等待期得了疾病是否要作补充告知?一文弄清楚!

2019-10-07 23:10:52 理赔帮 414

“买了保险之后,在等待期内发现身体不舒服,去医院检查健康有异常,到底要不要告知保险公司?”

不难理解这是担心等待期内发现的健康异常对已购买的保险有影响。

我们知道,在投保前针对保险人询问的内容,投保人是负有如实告知义务的,毫无疑问这是需要严格遵守的。

那么,如果在等待期体检发现了身体异常,是否也要向保险公司补充告知呢?

我们不妨结合一个案例来解读。

01 基本案情

事情的经过是这样的:

2018年10月27日,阿辛(化名)向某保险公司(以下简称“保险公司”)投保重大疾病保险,保险金额50万元,保险等特期为180天,即等待期的届满日为2019年4月26日。

2019年1月30日,阿辛体检报告显示外科检查结果为“左侧甲状腺结节,建议行甲状腺功能检查,定期复查甲状腺彩超观察变化或专科诊治”。

2019年5月12日,阿辛前往某医院就医检查,彩超提示“甲状腺左侧叶结节(TI-RADS4A类 建议FNA)”。

2019年5月14日的《液基细胞学诊断报告单》的病理诊断为:(左甲状腺结节穿刺)...提示甲状腺乳头状癌,建议术中快速切片检查与诊断。

2019年6月13日,阿辛入院住院治疗。入院情况为 “甲状腺左叶结节, 压之不痛,无吞咽困难 无呼吸困难,无多饮多食消瘦,无手足震颤...等不适”。2019年6月17日对其行甲状腺癌根治,术中切除左甲腺叶+峡部送检。

2019年6月17日该院出具冰冻病理会诊意见: “左侧甲状腺腺叶+峡部” 甲状腺乳头状癌。次日,该院出具《病理诊断报告单》,病理诊断:“左甲状腺叶+峡部”甲状腺乳头状癌。出院时间为6月23日,出院诊断为左侧甲状腺恶性肿瘤(乳头状癌)。

2019年5月20日,阿辛向保险公司提出理赔申请。保险公司发出《理赔通知书》,载明因阿辛在保险合同180日等待期内发现甲状腺结节,虽在等待期结束后手术确诊,但不符合条款约定的初次发生,属于等待期内出险,作出不予理赔、退回保费、合同终止的理赔决定。

阿辛遂将保险公司告上法庭。

02 双方观点

被告保险公司认为:

1、保险条约已设置等待期原告在等待期内出险甲状腺结节不属于案涉保险合同约定的重大疾病阿辛的体检报告显示甲状腺已经是恶化的状况该诊断结果与等待期后甲状腺癌的关联性较强属于合同约定的等待期内诊重大疾病的情形

2、原告在体检报告中被明确告知甲状腺结节结节性质偏恶性需要及时复诊并确诊情况下直至2019年5月才至医院“穿刺确诊”最终在2019年5月17日被医院确诊为“甲状腺乳头状癌建议外科手术治疗原告自体检发现至确诊之间长达四个月之久明显是为了规避保险合同等待期的180天再前往医院治疗严重违背了保险法规定的“诚实信用原则”

3、原告明知健康状况显著恶化未及时通知我方直接影响我方是否决定增加保险费或者解除保险合同根据《保险法》第五十二条我方不承担赔偿保险金的责任

 

原告认为:

1、原告在等待期内进行体检的机构并非被告在保险合同中约定的“本公司指定或认可的医疗机构”即当地二级或二级以上的定点医院也不属于合同双方约定的医院。

2、甲状腺结节并不属于合同列明的一种或多种重大疾病之一甲状腺乳头状癌才属于保险合同约定的重大疾病属于其中第一类恶性肿瘤被告以甲状腺结节作为拒赔理由不符医学常识及缺乏合同依据

3、原告2019年5月13日的液基细胞学诊断中初次诊为恶性肿瘤在住院后的冰冻病理检测报告中才最终确诊为恶性肿瘤无论是初次诊断还是最终诊断都已超出等待期的届满日2019年4月26日

4、被告保险公司援引保险法52条的规定适用法律错误该条是对财产保险合同的特别规定因此使阿辛在等待期内发生症状也没有义务向保险人告知

5、阿辛在体检中偶然得知患甲状腺结节该体检机构给予的建议为定期复查,阿辛遵从常规的3个月彩超复诊的方式就医诊治符合常情常理不存在恶意拖延

03 争议焦点

1. 保险公司能否依据《保险法》第五十二阿辛在等待期内未向其报告健康状况恶化的情况为由不承担保险责任

2.阿辛在等待期内体检结果的“甲状腺结节" 是否为 “重大疾病”的初次确诊

04 裁判要旨

经查明事实和庭审,法院认为:

关于争议焦点一 

首先《保险法》第五十二条是对财产保险合同中关于“危险增加通知义务”的规定本案的案涉合同为人身保险合同保险公司援引此法条主张免责属法律适用错误

其次案涉的保险合同中约定投保人就保险人的询问有如实告知的义务并无约定被保险人在等待期内有向保险人告知健康状况的义务保险公司主张阿辛违反如实告知义务无合同依据。故本院对该抗辩意见不予采纳。

关于争议焦点二 

首先案涉合同的等待期自合同生效之日即2018年10月27日起180天等待期于2019年4月26日届满按通常理解根据严重程度甲状腺结节可分为良性和恶性两类。阿辛2019年1月30日的健康体检中检查结果为“甲状腺结节”未提示可能属于恶性肿瘤更逞论确诊为恶性肿瘤再者保险合同约定重大疾病的确诊应由保险公司指定或认可的医疗机构的专科医生作出保险公司未提供证据证明该体检结论符合上述情形。直到2019年6月18日XX省人民医院出具《病理诊断报告单》 病理诊断为 ““左甲状腺叶+峡部 甲状腺乳头状癌,阿辛才被确诊阿辛确诊初次发生恶性肿瘤的时间已过180天等待期。

其次,体检报告针对左侧甲状腺结节的情况,建议 "定期复查或专科诊治”, 结合出记录中记载的入院情况为 “甲状腺左叶结节压之不痛,无吞咽无呼吸困难无多饮多食消瘦无手足震颤....等不适,阿辛在此后三个月才到医院复查,符合常情常理保险公司提出的阿辛存在恶意拖延的抗辩意见缺乏证据支撑本院不予采纳 

综上所述,法院判决保险公司向阿辛支付剩余重疾保险金493320元(扣除此前已给付的6680元)。

05 等待期发现异常到底要不要补充告知?

前述案例阿辛最终胜诉,获得赔偿的关键在于:

1、合同约定的“初次确诊”发生在等待期之后;

2、等待期内发现健康异常,法律并未规定投保人有告知义务。

结合该案例,我们不难得出结论:

人身险的如实告知仅仅是要求我们在投保前的义务,但是在买完保险后我们发现的健康异常,是我们无法预料到的,它并不影响保单继续有效,保险公司更不能以投保后发现健康异常来说我们没有如实告知。

虽然如此,那是不是等待期发生的一切健康异常都不用告知呢?

也不尽然,不同险种产品的处理方式都有区别。

对于医疗险

在等待期内到医院就诊看病,保险公司通常都是免责的,不会对被保人的治疗花销进行报销,但合同继续有效。

在等待期内确诊的疾病,哪怕治疗时间是在等待期后,也是不能获得理赔的。基本也可以理解为等待期内确诊的疾病做责任除外处理了,对于等待期后发生的其它疾病治疗花销,则是可以理赔的。

对于重疾险及寿险

如果在等待期内确诊合同指定的疾病,通常是退还保费,保险合同终止。也就是说等待期内确诊了在合同范围内的疾病,哪怕等待期后再确诊为其它的疾病也不会得到赔付,那么,这种情况下最好就是告知保险公司,退回保费,以免有更大的损失。值得注意的是也有少数重疾险产品等待期内出险连保费都不退的。 

如果等待期内确诊的疾病不是合同约定的重疾或轻症,那就完全没有影响了,也是无需补充告知的(本文案例就属该情形)。

最后聊聊究竟哪些情况可能影响合同效力,需要补充告知的呢?

主要在以下两种情况下需要进行补充告知:

1、投保前有病史,投保的时候没有告知,承保后才发现这个事,为了不影响未来保单效力,需要补充告知;

2、保单中止缴费,在2年内重新缴费(复效),而在合同中止期间发生了疾病,不论是否是重疾,都需要补充告知,让保险公司重新核保。

除此以外的情况发生了非条款中指定的疾病,均是不需要对保险公司进行补充告知的。

文中案例原告代理律师为理赔帮入驻律师

保险理赔|理赔纠纷|保险拒赔|理赔咨询|保险律师|保险维权