全国免费咨询热线
全国免费咨询热线
一、基本案情?? 2021年7月，某投保人通过互联网平台为其配偶投保某保险公司“大护甲”系列意外险，保险期间一年，连续两次续保至2024年。保险合同涵盖“急性病身故”责任，保额50万元，条款约定：若被保险人在保险期间突发急性病，并自发病之日起3日内因该疾病身故，保险公司按保额赔付。其中，“急性病”定义为“突然发生、不及时救治将危及生命安全的疾病”，特别约定明确包括“猝死”。 2023年11月29日，被保险人在家中突发意识丧失、心跳骤停，经急救后送医，诊断为“暴发性心肌炎、心源性猝死”。医院抢救后宣布其于12月8日达到脑死亡标准，12月11日临床死亡。受益人申请理赔后，保险公司以“发病至死亡超过3天”为由拒赔。受益人诉至法院，要求全额赔付50万元。
一、基本案情?? 2023年7月，某投保人（下称“原告”）通过线上平台向某保险公司（下称“被告”）投保“住院医疗保险”，涵盖一般医疗、重大疾病及罕见病医疗费用，保额最高600万元，并附加重大疾病津贴1万元。合同约定保险责任生效后30天为等待期，且“既往症”不赔付。 2023年8月，原告因“左脸电击样疼痛”就医，确诊左侧听神经良性肿瘤，接受开颅手术，总费用7.16万元，医保报销后自付1.88万元，另主张重大疾病津贴1万元。原告申请理赔后，被告以“左脸疼痛1年属既往症”及“疾病不符合重大疾病定义”为由拒赔，原告遂诉至法院。
——前言——随着医学技术的不断进步，溃疡性结肠炎的诊断与治疗手段日益多样化。然而，在保险理赔实践中，却常常出现医学标准与合同条款“脱节”的现象。尤其是在重大疾病保险中，部分保险公司在疾病定义或理赔条件上，通过格式条款限定治疗方式，导致患者即便确诊病症、接受合理治疗，仍被拒赔。 溃疡性结肠炎是一种慢性、反复发作的非特异性炎症性肠病，属于炎症性肠病范畴，临床上主要表现为腹泻、黏液血便、腹痛等症状，严重时甚至可能危及生命。针对这一病症，医生的治疗方案往往会因人而异，因病情进展、个体耐药性及并发症等因素而有所差异。然而，一旦保险合同将理赔责任绑定于某种特定治疗方式，便容易与患者的实际诊疗路径产生冲突，进而引发理赔纠纷。 本期案例中的被保险人虽明确确诊为“中度溃疡性结肠炎”，但因未采用保险合同中约定的特定治疗方式而被拒赔。这种拒赔是否合理？
一、基本案情?? 2022年12月，某投保人向某保险公司投保终身重疾险，保额6.08万元，合同约定保障“严重非恶性颅内肿瘤”，但将“颅内血管性疾病”列为除外责任，并设置180天等待期（合同生效后180日内患病仅退保费）。2023年4月，投保人确诊“右侧后交通动脉瘤”，行介入栓塞手术治疗，申请理赔后被拒。保险公司主张： 疾病属于“颅内血管性疾病”，不属保障范围； 发病时间在180天等待期内，仅能退还保费。 投保人诉至法院，要求全额赔付。
一、基本案情?? 1998年及2002年，某投保人（下称“原告”）先后向某保险公司（下称“被告”）投保两份重大疾病保险，保额分别为8万元（重大疾病定期险）和4万元（终身重疾险）。两份合同均约定，若被保险人确诊“癌症”等重大疾病，保险公司按保额赔付。其中，合同条款明确将“原位癌”列为免责范围，定义为“未突破基底膜的早期癌变”。 2022年8月，原告因右乳头异常出血就医，确诊为“右乳Paget病”（一种原位癌）。原告申请理赔后，保险公司以“原位癌不属于合同约定的重大疾病”为由拒赔。原告认为免责条款无效，诉至法院要求赔付12万元。
一、基本案情 2021年3月，某投保人（下称“原告”）在某保险公司（下称“被告”）投保“安享百万医疗保险”，保险期间15年，保障范围包括一般医疗费用及重大疾病医疗费用。保险合同约定，若被保险人因“先天性畸形、变形或染色体异常”产生医疗费用，保险公司免责，具体依据为世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）。
一、基本案情 2019年4月，某投保人（以下称“原告”）向某保险公司（以下称“被告”）投保“关爱百万医疗保险”，保障计划包含一般医疗保险金及恶性肿瘤保险金各100万元，年免赔额1万元，保险期间1年。原告同时于2018年10月投保同一保险公司的重疾险（保额18万元）。 2020年1月至3月，原告因咳嗽、肺部不适先后在多家医院就诊，最终确诊为“右肺腺癌”，并接受多次住院及门诊治疗，累计医疗费用18.01万元，其中个人支付12.1万元。原告于2020年6月向被告申请医疗险及重疾险理赔，被告于7月支付重疾险保险金18万元，但于8月以“投保时未如实告知健康状况”为由解除医疗险合同并拒赔，退回续期保费309元。原告认为被告解除合同已超法定期限且健康告知内容不实，遂诉至法院。
一、基本案情 2021年12月，某投保人通过线上渠道向某保险公司投保“百万医疗险”，保险责任包括： ?一般医疗保险金（300万元，年免赔额1万元）； ?重大疾病保险金（300万元，无免赔额）； ?特种药品费用保险金（100万元）。 保险合同约定，若被保险人因“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”产生医疗费用，保险公司免责。 2022年12月，投保人因突发昏迷送医，经诊断为“右侧额顶叶动静脉畸形破裂出血”，并接受开颅手术清除血肿及畸形血管。住院治疗40天，总医疗费用18.1万元，其中医保报销7.9万元，个人自付10.2万元。投保人申请理赔后，保险公司以“动静脉畸形属先天性畸形”为由拒赔，投保人遂诉至法院，要求按重大疾病保险金全额赔付。
学生意外险无证驾驶拒赔案：格式条款提示义务缺失的司法审查 ?一、基本案情 2020年9月，某高中学生（被保险人）的监护人在某保险公司投保《学生意外伤害保险》，保险期间一年，保障内容包括：意外身故/伤残保险金12万元、住院医疗费用补偿3万元、重大疾病保险金5万元等。保险合同特别约定，若被保险人从其他途径获得医疗费用补偿，保险公司按剩余费用赔付。 《保险条款》第九条（加粗字体）约定，被保险人若因“无有效驾驶证驾驶机动车”导致身故或伤残，保险公司免责。条款进一步将“无合法有效驾驶证”定义为“未取得驾驶资格”等情形。 2021年8月，被保险人驾驶无号牌电动摩托车与货车相撞，经抢救无效死亡。交警部门认定其承担事故同等责任，并指出其未取得机动车驾驶证。事故后，保险公司在交强险及商业三者险范围内已赔付部分医疗及死亡赔偿金。2024年3月，保险公司以“无证驾驶属免责情形”为由拒赔意外身故及住院医疗费用保险金。原告（被保险人的父母）遂诉至法院，要求支付保险金15万元。
基本案情 2021年1月，投保人（被保险人）与某保险公司签订终身重大疾病保险合同，约定基本保额30万元，保险责任包含轻症疾病保险金及保费豁免条款。合同定义“特定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”为轻症疾病，要求同时满足以下条件：
