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李强（化名）于2020年在某人寿保险公司投保《百万如意行两全保险》及附加《意外伤害住院定额给付医疗保险》，保额11万元，保险期限30年，每年缴费1843.6元。2023年3月20日，李强乘坐一辆小型轿车时，因交通事故导致颈椎骨折、脊髓损伤，进而四肢瘫痪，经司法鉴定为一级伤残。此后，李强长期住院治疗，于2023年10月27日因伤势过重抢救无效死亡。 其母亲张梅（化名）作为保险合同指定的受益人，向保险公司申请理赔，主张应获得合同项下的身故保险金、意外伤害保险金及自驾车意外伤害保险金，共计110万元。然而，保险公司以“身故和高度残疾保险金不能同时申请”“死亡未在事故发生180日内发生”以及“条款中责任免除已明确说明”等为由拒绝赔偿。张梅遂诉至法院，要求判令保险公司支付110万元保险金。
李强（化名）于2020年在某人寿保险公司投保《百万如意行两全保险》及附加《意外伤害住院定额给付医疗保险》，保额11万元，保险期限30年，每年缴费1843.6元。2023年3月20日，李强乘坐一辆小型轿车时，因交通事故导致颈椎骨折、脊髓损伤，进而四肢瘫痪，经司法鉴定为一级伤残。此后，李强长期住院治疗，于2023年10月27日因伤势过重抢救无效死亡。 其母亲张梅（化名）作为保险合同指定的受益人，向保险公司申请理赔，主张应获得合同项下的身故保险金、意外伤害保险金及自驾车意外伤害保险金，共计110万元。然而，保险公司以“身故和高度残疾保险金不能同时申请”“死亡未在事故发生180日内发生”以及“条款中责任免除已明确说明”等为由拒绝赔偿。张梅遂诉至法院，要求判令保险公司支付110万元保险金。
2019年5月，李女士为丁先生在被告保险公司投保了“安行宝3.0版两全保险”。合同约定，若被保险人遭受意外伤害并在180日内因该伤害导致身故或全残，保险公司按基本保险金额支付“意外身故保险金”或“意外全残保险金”，合同终止。
在健康险理赔过程中，保险公司援引“先天性疾病”或“先天性畸形”免责条款进行拒赔的情况并不罕见。其中，房间隔缺损、卵圆孔未闭这类先天性心脏结构异常，近年来频繁成为理赔争议的焦点。 从保险公司的角度来看，依据合同约定处理理赔申请是履行合同义务的重要体现。而从投保人一方来看，若相关异常在投保前并不知晓，也未被诊断为疾病，则将其纳入免责范围是否合理，确实存在一定争议。
基本案情 2022年6月，某施工公司为承建的某新区工程项目，向某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险。根据合同约定，保险金额为每人50万元，保险期间自2022年7月5日至2023年4月30日。合同中明确载明，若被保险人从事高空作业而未佩戴安全防护设备，或未持有相关特种作业资质，保险公司可以不承担赔偿责任。
案情描述： 2022年4月，投保人李华（化名）通过互联网为其父李明（化名）投保某保险公司"长期癌症医疗保险"，保单连续续保至2024年4月。2024年3月，李明因肺肉瘤样癌在某三甲医院住院治疗，期间产生院外特定药品费用46,260元及检验检查费25,800元。治疗结束后，李华向保险公司申请理赔被拒，遂提起诉讼。
一、基本案情 2017年9月，投保人张某为其女（时年5个月）投保少儿重疾险组合，主险保额41万元，附加险涵盖重疾保障（保额40万元）、轻症豁免及陪护金（6万元）。合同约定“严重1型糖尿病”需满足： 1.基础条件：持续依赖外源性胰岛素超180天； 2.附加并发症（三选一）：增殖性视网膜病变/需心脏起搏器/因坏疽切除脚趾。 2019年5月，被保险人确诊1型糖尿病伴酮症酸中毒昏迷，持续胰岛素治疗至今。2023年申请理赔时，保险公司以“未出现约定并发症”拒付40万元重疾金及6万元陪护金，并拒绝豁免保费。
一、基本案情 2019年5月，投保人唐某为妻子石某投保一年期重疾险（保额30万元），合同约定恶性肿瘤（不分分期）属于重大疾病。2020年起，保险公司续保条款更新： 1. 2020版：区分“恶性肿瘤-重度”与“轻度”，将TNM分期I期甲状腺癌列为轻症； 2. 2021-2024版：明确I期甲状腺癌仅按轻症赔付（保额20%）。 2024年6月，石某确诊甲状腺乳头状癌（pT3N1M0，I期），申请重大疾病理赔被拒。保险公司以“投保时未告知先天性心脏病史”为由解除合同。
一、基本案情 2020年2月，投保人林某（保险代理人）为其配偶张某投保终身重疾险，保额50万元。合同约定“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”为轻症疾病，赔付保额30%（15万元），但需满足： 1. 诊断方式：经多导睡眠监测仪确诊； 2. 治疗要求：正在接受呼吸机夜间治疗； 3. 医学指标：呼吸暂停指数（AHI）＞30且血氧饱和度平均值＜85%。 2025年2月，张某确诊“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，监测显示AHI=49（超标准）、最低血氧58%（符合重度），但血氧平均值为91%（未达合同要求）。保险公司以“未使用指定仪器监测且血氧平均值不符”为由拒赔。
一、基本案情 2025年，某市法院审理一起少儿保险理赔纠纷。2022年12月，张某（化名）为其子小张（时年4岁）投保重疾险及医疗附加险，主险保额8万元，含轻症保障（赔付30%保额）及少儿关爱金（额外30%保额），另附加住院医疗险（保额2000元）。 2023年11月，小张被确诊为先天性胆总管囊肿（ICD-10编码Q44.400），接受腹腔镜下胆道重建手术，医疗费3.7万元（医保报销后自付2.4万元）。家属申请理赔时，保险公司以“先天性畸形属免责范围”为由拒付轻症保险金、关爱金及住院医疗费共计5万元。
