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事故发生后，当地人社局认定张某的损伤属于《新就业形态就业人员职业伤害保障办法（试行）》规定的职业伤害范围，张某获得了职业伤害待遇。随后，张某向保险公司申请理赔，但遭到拒赔，理由是合同中约定若构成职业伤害，则保险公司不承担赔付责任。
被保险人的合理医疗行为与保险理赔条件的冲突。
2023年2月，张三因咳嗽、气短到当地卫生院就诊，在输液过程中发生严重药物过敏反应，经转院抢救无效死亡。其家属为此支付医疗费用435.28元，并就医疗纠纷与医院调解，确认死亡系药物过敏休克所致。
我们曾分享过一个涉及胆总管囊肿拒赔的案例。被保险人确诊为胆总管囊肿，疾病编码为K83.502，术后接受了胆道重建手术。但在理赔时，保险公司以“被保人所患为先天性疾病”为由，援引保险合同中的“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款进行拒赔。最终法院认定：K83.502并不属于ICD-10分类中所列的先天性畸形类疾病，免责条款不适用，保险公司应当承担理赔责任。
李强（化名）于2020年在某人寿保险公司投保《百万如意行两全保险》及附加《意外伤害住院定额给付医疗保险》，保额11万元，保险期限30年，每年缴费1843.6元。2023年3月20日，李强乘坐一辆小型轿车时，因交通事故导致颈椎骨折、脊髓损伤，进而四肢瘫痪，经司法鉴定为一级伤残。此后，李强长期住院治疗，于2023年10月27日因伤势过重抢救无效死亡。 其母亲张梅（化名）作为保险合同指定的受益人，向保险公司申请理赔，主张应获得合同项下的身故保险金、意外伤害保险金及自驾车意外伤害保险金，共计110万元。然而，保险公司以“身故和高度残疾保险金不能同时申请”“死亡未在事故发生180日内发生”以及“条款中责任免除已明确说明”等为由拒绝赔偿。张梅遂诉至法院，要求判令保险公司支付110万元保险金。
李强（化名）于2020年在某人寿保险公司投保《百万如意行两全保险》及附加《意外伤害住院定额给付医疗保险》，保额11万元，保险期限30年，每年缴费1843.6元。2023年3月20日，李强乘坐一辆小型轿车时，因交通事故导致颈椎骨折、脊髓损伤，进而四肢瘫痪，经司法鉴定为一级伤残。此后，李强长期住院治疗，于2023年10月27日因伤势过重抢救无效死亡。 其母亲张梅（化名）作为保险合同指定的受益人，向保险公司申请理赔，主张应获得合同项下的身故保险金、意外伤害保险金及自驾车意外伤害保险金，共计110万元。然而，保险公司以“身故和高度残疾保险金不能同时申请”“死亡未在事故发生180日内发生”以及“条款中责任免除已明确说明”等为由拒绝赔偿。张梅遂诉至法院，要求判令保险公司支付110万元保险金。
在健康险理赔过程中，保险公司援引“先天性疾病”或“先天性畸形”免责条款进行拒赔的情况并不罕见。其中，房间隔缺损、卵圆孔未闭这类先天性心脏结构异常，近年来频繁成为理赔争议的焦点。 从保险公司的角度来看，依据合同约定处理理赔申请是履行合同义务的重要体现。而从投保人一方来看，若相关异常在投保前并不知晓，也未被诊断为疾病，则将其纳入免责范围是否合理，确实存在一定争议。
基本案情 2022年6月，某施工公司为承建的某新区工程项目，向某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险。根据合同约定，保险金额为每人50万元，保险期间自2022年7月5日至2023年4月30日。合同中明确载明，若被保险人从事高空作业而未佩戴安全防护设备，或未持有相关特种作业资质，保险公司可以不承担赔偿责任。
案情描述： 2022年4月，投保人李华（化名）通过互联网为其父李明（化名）投保某保险公司"长期癌症医疗保险"，保单连续续保至2024年4月。2024年3月，李明因肺肉瘤样癌在某三甲医院住院治疗，期间产生院外特定药品费用46,260元及检验检查费25,800元。治疗结束后，李华向保险公司申请理赔被拒，遂提起诉讼。
一、基本案情 2017年9月，投保人张某为其女（时年5个月）投保少儿重疾险组合，主险保额41万元，附加险涵盖重疾保障（保额40万元）、轻症豁免及陪护金（6万元）。合同约定“严重1型糖尿病”需满足： 1.基础条件：持续依赖外源性胰岛素超180天； 2.附加并发症（三选一）：增殖性视网膜病变/需心脏起搏器/因坏疽切除脚趾。 2019年5月，被保险人确诊1型糖尿病伴酮症酸中毒昏迷，持续胰岛素治疗至今。2023年申请理赔时，保险公司以“未出现约定并发症”拒付40万元重疾金及6万元陪护金，并拒绝豁免保费。
