——前言——

关于“恶性肿瘤”的医学认定与保险合同责任范围之间的争议，在重大疾病保险理赔纠纷中频繁出现。对于一些医学分类尚处于模糊或过渡状态的疾病，保险公司往往以“不符合合同定义”为由拒赔。而法院在此类案件中，则越来越多地要求对条款效力、说明义务以及医学发展保持全面审视。本案即围绕“真性红细胞增多症”是否构成恶性肿瘤引发的争议，法院最终支持了被保险人一方的理赔请求，值得关注。

01

基本案情

谢先生于2017年投保了一份重疾险，保险金额10万元。

2020年6月，他被诊断患有“真性红细胞增多症”，并依医嘱接受了以羟基脲为主的治疗。治疗结束后，谢先生向保险公司申请理赔。保险公司则以该病不属于保险合同约定的“恶性肿瘤”为由，作出拒赔决定。

具体原因：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)将“真性红细胞增多症”定义为“动态未定或动态未知的肿瘤”，而非“恶性肿瘤”，故不属于保险责任。

拒赔之后，谢先生委托理赔帮平台律师代理本案。

02

庭审纪实

保险公司辩称：

被保险人所罹患的“真性红细胞增多症”，不符合保险条款中约定的“恶性肿瘤”范畴。根据保险条款 7.5 载明，恶性肿瘤定义为“……诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）”的恶性肿瘤范围。而 ICD-10 将“真性红细胞增多症” 定义为“动态未定或动态未知的肿瘤”，而非“恶性肿瘤”。

原告代理律师认为：

首先，该条款构成典型的格式条款，所引用的ICD-10分类标准内容复杂专业，保险人在投保阶段并未对其进行展示或说明，也未提供任何可供投保人查阅的路径。因此，依据《民法典》第四百九十六条的规定，该类对被保险人权利有重大限制的格式条款，保险人负有提示和明确说明义务，未尽义务的，该条款对投保人不产生约束力。

其次，从医学角度来看，世界卫生组织新编撰的ICD-0标准一书，（《国际疾病分类肿瘤学专辑》ICD-0，世界卫生组织，人民卫生出版社 2003 年出版），该标准已明确将原告罹患的“真性红细胞增多症”编码为“9950/3”（该书13页），该书在“白血病的解剖学编码”一节（该书23页）中，将“/3”定义为“恶性，原发部位”。

在该书序言部分，世界卫生组织详细阐述了“需要对血液病理学的新诊断给予编码是新版中最迫切需要做的工作”。该标准在肿瘤临床诊疗领域具有高度权威性，也被广泛应用于血液系统肿瘤的界定与治疗决策。

因此，即使保险合同约定依据的是ICD-10，但在解释保险责任范围时也不能脱离更精确、更先进的医学共识。

再次，从治疗路径来看，谢先生接受的治疗方案使用了羟基脲，这是一种典型的抗肿瘤药物，适用于多种恶性血液病。若该疾病实质上属于良性或无害性增生，则无须使用此类药物。从医疗事实出发，该病具备恶性肿瘤的基本病理与治疗特征。

无论上述行业规范是否适用于本案，仅就解释保险合同条款而言，法院有权依据更科学、更客观的医学依据进行事实认定，尤其是在保险条款本身未能明确区分真性红细胞增多症的医学属性、且未尽到必要说明义务的情形下，保险公司无权据此拒赔。即便合同援引的是ICD-10，投保人作为非医学专业人员，在完全不知悉分类标准内容的前提下，也难以做出明确预期，保险公司对此应负主要责任。

同时，在医学事实发生变化、解释路径存在分歧的情形下，应优先依据对被保险人更有利的解释方向进行判断。《保险法》第三十条明确要求：对格式条款存在争议的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

法院判决要旨

被告保险公司在投保阶段并未明确说明ICD-10分类的具体内容，亦未引导投保人查阅相关标准，其援引的条款构成对权利限制的重要格式条款，但未尽到提示和说明义务，依法不对投保人产生约束力。同时，原告提交的ICD-O-3编码标准，确认真性红细胞增多症可被认定为恶性肿瘤。

法院认为，在医学事实发生变化、解释路径存在分歧的情形下，应优先依据对被保险人更有利的解释方向进行判断。《民法典》第五百一条明确要求：对格式条款存在争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。

最终，法院判决保险公司赔付原告保险金10万元，之后保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判！

（一审判决）

（二审判决）

最后

医学标准不是静态条款的附庸，保险合同对疾病定义的解释不能脱离现代医学共识。在条款引用专业标准但未尽提示说明义务的情况下，保险公司不应据此拒赔；尤其是在被保险人罹患疾病实际具备恶性特征、医学上已被主流视为恶性的前提下，更不应将保险责任排除于外。

对于遇到类似拒赔问题的被保险人，本案的裁判逻辑可为后续类似争议提供清晰的实务指引：合同条款虽可约定医学标准，但必须经充分提示说明，并与医学进展保持一致；否则，在法院面前并不当然构成免责依据。