很多家长给孩子购买少儿重疾险，最关心的问题就是：如果孩子小时候患病，未来还能不能获得保险赔偿？尤其是孤独症、智力障碍等儿童发育类疾病，由于疾病表现具有长期发展特点，往往容易产生理赔争议。

保险公司认为孩子早期已经出现症状，因此拒赔；家长认为，保险保障的是合同约定的重大疾病状态，而不是某个早期表现。

今天分享的这个案件，就涉及少儿重疾险中“智力障碍”责任的典型争议。

基本案情

2018年，家长为孩子购买了一份少儿保险，其中附加重大疾病保险，基本保险金额为120万元。保险合同约定，如果孩子发生合同约定的少儿特定重大疾病，可以按照基本保险金额给付保险金。同时，如果孩子达到少儿特定重大疾病标准，还可以享受后续保费豁免。也就是说，一旦理赔成立，保险公司需要支付120万元保险金同时豁免后续保险期间内应缴纳的保险费。

几年后，孩子出现语言发育迟缓、交流障碍等情况。经过医院检查，被诊断为：儿童孤独症。之后，孩子进一步进行智力测评。2024年8月，专业机构进行韦氏智力测试，结果显示：智商IQ为36分。达到中度智力缺损标准。随后，孩子被认定为二级智力残疾。2025年，家长向保险公司申请理赔。保险公司拒绝赔付。

保险公司为何拒赔？

保险公司的拒赔理由主要有两个。第一，孩子的智力障碍来源于孤独症，而不是其他明确疾病或者外伤。保险公司认为，儿童孤独症本身属于一种神经发育障碍；智力问题只是孤独症的表现之一，并不是保险合同中所要求的“疾病或外伤导致智力障碍”，因此不属于保险责任范围。

第二，保险合同要求疾病发生在5周岁以后。保险条款约定，造成智力低常的疾病或者外伤，需要发生在被保险人5周岁以后。但孩子在3岁左右已经被诊断为儿童孤独症。

因此保险公司认为导致智力障碍的疾病，在5岁以前已经发生，不符合合同约定，所以拒绝承担120万元保险责任

争议焦点

这个案件实际上涉及两个核心问题。

第一个问题：

孤独症和智力障碍是不是同一种疾病？

第二个问题：

保险合同中“5岁以后发生疾病”的限制条件是否有效？

孤独症≠智力障碍

法院首先明确：孩子早期确诊孤独症，并不能直接等同于已经确诊智力障碍。孤独症主要表现为：社交交流障碍；语言发育异常；重复刻板行为。而智力障碍主要评价的是：智力水平；认知能力；社会适应能力。两者属于不同医学概念。

本案中，孩子虽然早期被诊断为孤独症，但当时并没有明确诊断智力障碍，直到后续进行专业智力测试后，才明确达到智力障碍标准。因此，不能简单认为：孤独症确诊时间＝智力障碍发生时间。法院认为，孩子在2024年通过韦氏智力测试明确IQ36分，并最终确诊智力缺损，这才是达到保险合同约定疾病状态的依据。

法院为何认为保险条款无效？

本案关键的裁判观点，是对于保险合同条款性质的认定。

保险合同约定“疾病或外伤所致智力障碍”需要满足：造成智力低常的疾病发生在5周岁以后。法院认为：表面上看，这是疾病定义。但实际上，该条款限制了保险公司的赔偿范围。因为它排除了孩子早期已经存在疾病表现，但后期才达到智力障碍标准的情况。这实际上是在减少保险公司的责任。因此，该条款属于保险法意义上的免责条款。

根据保险法相关规定，保险公司对于免责条款，需要向投保人进行明确提示和说明。否则该条款不产生效力。

保险公司是否尽到了提示说明义务？

保险公司提交了投保提示书、电话回访等材料。但法院认为这些材料只能证明投保流程完成，不能证明保险公司已经针对“智力障碍必须由5岁以后发生的疾病导致”这一关键限制条件进行了明确说明。尤其是该限制条件并没有进行特别提示；也没有证据证明投保人真正理解该条款含义。因此，法院认定保险公司未履行明确说明义务，该限制条款不产生效力。相关裁判理由认为，保险公司通过该条款实际上缩小了“疾病或外伤所致智力障碍”的保障范围，属于减轻保险责任的条款。

法院最终判决

法院最终判决保险公司支付少儿特定重大疾病保险金120万元并豁免后续保险费。