儿童发育类疾病，往往存在“早期出现症状、后期明确诊断”的情况。

那么，如果孩子在6岁之前出现一些异常表现，但6岁以后才正式确诊达到保险合同约定的重大疾病标准，保险公司能否以“疾病早已发生”为由拒赔？

基本案情

2019年，家长为孩子投保了一份少儿重疾险，其中附加重大疾病保险基本保额30万元。

保险合同约定，如果被保险人发生“疾病或外伤所致智力障碍”，达到合同约定条件，可以获得重大疾病保险金。

2025年，孩子先后在医院进行相关检查，被诊断为：童年孤独症；智力障碍。相关智力测试结果显示：第一次韦氏智力测评结果为33；之后测评结果为47。均低于保险合同约定的IQ≤50标准。

同时，孩子的智力障碍状态持续超过180天。

家长认为，孩子已经完全符合保险合同关于“疾病或外伤所致智力障碍”的赔付条件，于2026年向保险公司申请理赔。但保险公司拒绝承担责任。

保险公司为何拒赔？

保险公司的理由很明确：孩子的相关问题，在6岁之前已经出现。

保险合同中关于“疾病或外伤所致智力障碍”的定义要求：

造成智力低常的疾病，应当发生在被保险人6周岁以后。

而保险公司认为：

孩子在3岁左右已经出现语言发育迟缓、交流障碍、行为异常等情况；

此前也曾被诊断为孤独症；

因此，导致智力障碍的疾病实际上发生在6岁之前。

既然不符合“疾病发生在6岁以后”的条件，就不属于保险责任范围。

所以保险公司拒绝赔付。

争议焦点：疾病发生时间，还是确诊时间？

本案最大的争议就在这里。

保险公司认为：

孩子出现症状的时间，就是疾病发生时间。

而家长认为：

保险合同保障的是达到合同约定标准的重大疾病状态，而不是某些早期症状。

孩子虽然之前存在孤独症表现，但孤独症并不必然等同于智力障碍。

真正能够证明孩子达到合同约定重大疾病标准的，是后续专业机构进行的智力测评以及医学诊断。

因此，双方产生争议。

法院如何认定？

法院认为，首先，专业机构进行韦氏智力测试，首次明确显示孩子存在智力缺损。该时间已经超过6周岁。

而此前虽然孩子曾被诊断为孤独症，但孤独症并不必然导致智力障碍。

孤独症与智力障碍属于不同医学概念。不能简单认为孩子早期存在孤独症表现，就代表智力障碍已经发生。因此，孩子首次明确达到保险合同约定的智力障碍标准，应以专业检测结果为依据。

其次，法院认为，保险合同中的“6周岁以后发生疾病”条款，实际上属于限制保险责任范围的内容。该条款虽然写在疾病定义中，但实际效果是：将大量“早期存在疾病表现，后期才达到重大疾病标准”的情况排除在保险范围之外。这相当于减轻保险公司的赔偿责任。

根据《保险法》相关规定，以及最高人民法院关于保险法司法解释（二）的规定，此类限制保险责任的条款属于免责性质条款。保险公司不仅需要将该条款列明，还需要对投保人进行充分提示和明确说明。但是本案中，保险公司没有提供充分证据证明，其已经针对“疾病必须发生在6岁以后”这一限制条件向投保人进行了明确说明。

因此，该限制条款不产生效力。最终，即使按照保险公司的理解，孩子6岁之前已经存在相关症状，该限制条件也不能作为拒赔依据。

法院最终判决法院判决保险公司支付：重大疾病保险金及少儿特定重大疾病额外给付保险金合计62.4万余元。