一、基本案情

2017年2月，唐女士为其孩子小龙（化名）在某保险公司投保《人身保险合同》，投保险种包含少儿平安福终身主险、附加少儿终身重疾险、少儿保费豁免等保障。其中，附加少儿重疾险保额40万元，合同同时约定，确诊少儿特定重疾可获赔1.2万元陪护保险金，并豁免剩余全部应交保费。

2023年7月，患儿因性格孤僻、社交障碍、智力发育滞后、无法正常入学等问题，前往知名三甲医院就诊检查。经诊疗，医院出具诊断结果为孤独症可能性大、脑电图及颅内异常、存在注意缺陷多动障碍（ADHD），韦氏儿童智力测评总分63分，明确存在智力发育异常问题。

2025年3月，患儿家属首次向保险公司提交理赔申请，次月收到保险公司拒赔通知，拒赔理由为患儿病情不符合合同约定的重疾理赔标准。据保险业务员口头反馈，拒赔核心原因是病历既往史记载患儿4岁有孤独症相关记录，未满足条款中“5周岁后发病”的理赔要求。

家属核实后发现，该4岁患病记录系医院根据家属口述录入的笔误，并非正规诊断结论，随即向医院申请更正病历信息。2025年5月，家属持更正后的病历再次提交理赔申请，保险公司仍以相同理由驳回理赔请求。双方协商无果，遂向法院提起诉讼。

二、原告代理律师认为

（一）患儿病情完全符合保险理赔标准：患儿经正规三甲医院系统检查，确诊存在孤独症、智力偏低、注意缺陷多动障碍等问题，完全匹配保险合同约定的少儿特定重疾中“疾病所致智力障碍”的理赔情形，保险公司应当依约赔付40万元重疾保险金、1.2万元陪护保险金，并豁免后续全部剩余保费。

（二）保险公司拒赔依据不成立：保险公司拒赔所依据的“5周岁后发病”记录，属于医院病历笔误。该既往史记录并非医院专业诊断结论，仅为口述录入信息，且医院已依法更正病历，不能作为拒赔依据。

（三）涉案限制条款属于无效格式条款：保险合同中关于智力障碍理赔的年龄、诊疗资质等限制性条款，系保险公司预先拟定的格式条款，实质减轻了自身理赔责任、限制投保人权利。保险公司投保时未对该条款进行专项提示、明确说明，且条款未做醒目标注，应认定为无效条款，不能作为拒赔依据。

三、被告保险公司辩称

1. 患儿未满足全部理赔硬性条件：保险合同明确约定，疾病所致智力障碍理赔需同时满足四项核心条件：致病疾病发生于被保险人5周岁以后、儿科主任医师确诊、专职人员心理检测证实智力低常、智力障碍状态持续180天以上。患儿相关异常情况早于5周岁出现，未达到合同理赔标准。

2. 涉案条款合法有效，保险公司已履行告知义务：案涉智力障碍理赔条件条款已通过黑体字醒目提示，不属于免责格式条款。同时，投保回访录音、投保回执等材料可证实，投保人已签字确认阅读、知晓全部保险条款及权责内容，保险公司已完整履行提示说明义务，拒赔行为合法合规。

四、法院审理认定与判决结果

（一）保险合同合法有效，患儿病情属于承保范围

结合医院诊疗报告，患儿确诊的孤独症、智力发育异常等病症，属于保险条款中“神经系统相关疾病-疾病所致智力障碍”范畴，属于合同约定的保险承保范围。

（二）保险公司未履行格式条款说明义务，限制性条款无效

根据《保险法》相关规定，保险公司对单方拟定的、限制理赔责任、设定理赔门槛的格式条款，必须在投保时作出醒目提示，并向投保人作出明确、通俗的解释说明，未履行该义务的，该条款对投保人不产生法律效力。

本案中，投保人家属在2017年2月投保并缴纳首期保费，保险合同彼时已成立生效，但保险公司未能举证证明投保当时已向投保人交付完整条款、并对涉案理赔限制性条件进行专项解释说明。即便后续有回访录音、签字回执，也无法弥补投保关键节点的法定告知义务缺失。因此，保险公司依据的理赔限制性条款，对投保人、被保险人不发生法律约束力。

最终法院判决被告保险公司赔付重大疾病保险金40万元、少儿特定重疾陪护保险金1.2万元并豁免剩余各期保费。