一、基本案情

2024年12月，梁先生在某保险公司，投保了三份人身保险，包含百万医疗险、终身重疾险等保障，所有保险合同均合法生效，保障范围覆盖严重冠心病等重大疾病。

2026年1月，梁先生突发冠心病，入院接受心脏造影检查及手术治疗。医学检查结果显示病情十分危重：

· 左前降支：100%完全堵塞

· 左回旋支：80%堵塞

· 右冠状动脉：50%堵塞

从临床医学角度，患者两支核心冠脉血管严重堵塞，其中一支完全闭塞，已进行介入手术治疗，属于典型的重度严重冠心病，符合大众对“重疾”的认知和医学重症标准。

然而，当患者整理材料申请重疾理赔时，保险公司却给出了部分赔付、重度重疾拒赔的结果。

保险公司的拒赔核心依据：保险合同条款约定，严重冠心病需满足“至少一支血管堵塞75%以上，另外两支均堵塞60%以上”。本案中患者右冠状动脉堵塞仅50%，未达到合同60%的数值标准，因此不认定为重度重疾，仅按轻症赔付3万元重疾险保险金，医疗险仅按普通疾病小额赔付，拒绝赔付剩余重疾保额及医疗费用。

二、双方核心争议：医学重症VS合同严苛数值

原告认为，本次病情从临床诊断、治疗方式、病情危险程度来看，完全属于严重冠心病重疾范畴。保险合同的数值化严苛标准，是保险公司单方面制定的格式条款，投保时未加粗、未提示、未专项说明，普通投保人根本无法知晓该隐性限制条件。

保险公司机械套用冰冷数值，无视患者真实危重病情，刻意限缩自身理赔责任，违背保险兜底保障的核心初衷，属于违约拒赔。同时，对于格式条款存在争议的，依法应当作出不利于保险公司的解释。

保险公司辩称，案涉疾病理赔标准已在银保监会备案，是行业统一量化标准，语义清晰无争议。理赔数值是界定重疾、轻症的唯一合法依据，不属于免责条款，无需单独提示说明。患者病情未达合同约定数值，仅符合轻症标准，公司已足额赔付轻症保险金及对应医疗费，无需承担重度重疾理赔责任。

三、法院审理判决：严苛限赔条款无效，保险公司全额补赔

法院审理后，完全支持投保人核心维权主张，直接推翻了保险公司的拒赔逻辑，明确多项关键裁判观点：

1、保险条款数值标准，属于不合理限缩理赔范围

根据国家《健康保险管理办法》规定，保险公司约定的疾病诊断标准，应当符合通行医学诊断标准，不得脱离临床医疗常识。

本案中，患者一支冠脉血管完全闭塞、一支堵塞80%，病情危重且已实施重疾对应的手术治疗，完全达到医学上严重冠心病标准。但保险条款仅凭单支血管未达标60%，直接排除重疾理赔，脱离医学常识、不合理限制理赔范围，属于变相减轻保险公司责任。

2、疾病量化释义条款，本质属于免责限责条款

很多投保人容易踩坑：以为只有明确标注“免责条款”的内容才需要提示说明。

法院明确：看似是疾病名词释义、理赔数值标准的条款，若实质缩小保险保障范围、免除保险公司赔付责任，就属于法定的免责限责条款，保险公司必须履行加粗提示、明确说明义务，否则条款不生效。

3、保险公司未履行提示说明义务，条款对投保人无约束力

经法院核查，案涉保险合同中，关于严重冠心病的严苛数值理赔标准，未进行任何加粗、划线、变色等醒目提示。保险公司提交的投保回溯视频、回访记录，也未体现工作人员对该核心限赔条款进行专项解读和说明。

依据《保险法》第十七条规定，未提示、未明确说明的限责条款，依法不产生任何法律效力，保险公司不能以此拒赔。

4、最终判决结果

法院认定患者病情构成保险合同约定的重度严重冠心病，判令保险公司十日内向投保人补足全部理赔款项，合计9.7万元。