基本案情

2020年2月，小周的父亲为其在某保险公司购买了一份少儿重大疾病保险，合同包含主险及多份附加险，同时签署了投保提示书和投保书。合同明确列出保障的疾病种类及理赔条件，包括少儿特定重疾及其释义条款，其中对于“疾病或外伤所致智力障碍”设定了需在五周岁之后发生的条件。合同签署后，保险公司通过电话回访确认投保信息及相关条款内容。

在后续的就诊过程中，小周于2021年多次在儿童医院门诊接受诊断，记录显示为“儿童孤独症？”、“孤独症谱系障碍”，直至2023年正式获得智力评定为叁级，并于2025年4月确诊为智力低下。其监护人随后向保险公司申请少儿特定重疾保险金及附加豁免保费，保险公司以被保险人发病在五周岁前、未满足合同约定条件为由拒赔。

法院观点

法院在审理中详细分析了案件涉及的法律问题。首先，对于争议的“疾病或外伤所致智力障碍”释义条款，法院认为，其本质上属于格式合同中的免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人在订立合同中对免除或减轻保险人责任的条款，应以书面或口头方式作出明确说明，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司虽然提供了投保提示书、投保书及电话回访记录，但未以明显方式提示该免责条款，也未能证明其向投保人进行了充分说明，故该释义条款对被保险人不产生效力。

其次，法院从合同实际履行及合理预期角度判断条款性质。一般公众认知中，智力障碍作为重大疾病的表现，是指被保险人的智力水平低于常态，与年龄无关。合同中限定必须“五周岁以后发生”，超出了投保人合理预期的范围，并实质上排除了五周岁前发病的被保险人的理赔权利，这种条款效果属于免除保险人责任。因此，法院认定该条款属于免责条款，且无效。

再次，法院指出，保险责任范围应以合同约定为准，但任何格式条款不得通过超出投保人合理认知的条件限制理赔权利。本案中，小周在五周岁之后确诊为智力低下，符合合同约定的少儿特定重疾理赔条件，保险公司仍拒赔，违反了合同约定及《保险法》的规定。同时，法院强调，保险公司作为格式条款提供方，负有举证责任，即必须证明已履行明确说明义务。未能举证的情况下，不得以条款免责。

法院还综合考虑了合同订立过程中的法律规定。依据《民法典》第四百九十六条第二款及《保险法》相关司法解释，格式条款中涉及免除或限制保险人责任的内容，保险公司应提示投保人注意并作出说明，否则该条款不产生效力。本案中，投保人签署投保书及提示书，仅能证明其知晓投保信息和保费缴纳义务，不能证明其对免责条款进行了明确理解和确认，故保险公司免责主张无法成立。

判决结果

最终法院判决被告保险公司赔付原告少儿特定重疾保险金 40 万元及少儿特定重疾陪护保险金 6 万元，并豁免自患病之日起的各期保费。

一审判决后保险公司不服提起上诉，二审维持原判！