一、基本案情

2018年3月，谭先生为自己投保了一份重疾险。附加险条款约定“严重自身免疫性肝炎”需同时满足四项条件：高γ球蛋白血症；血液中存在高水平自身免疫抗体（如ANA、SMA等）；肝脏活检证实免疫性肝炎；临床出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

2020年9月起，谭先生因肝病先后在多家医院治疗，2023年3月被诊断为“自身免疫性肝炎后肝硬化失代偿期”，次日进一步明确存在肝硬化、门静脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张及腹腔积液等症状。谭先生于2023年多次向保险公司提交理赔申请，保险公司以“未进行肝脏活检证实免疫性肝炎”为由拒绝赔付。谭先生遂诉至法院，要求保险公司支付重大疾病保险金及相关费用。

二、庭审纪实

原告认为

被保险人2023年确诊的“自身免疫性肝炎后肝硬化失代偿期”完全符合保险合同约定的重大疾病标准。理由如下：

其一，根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司约定的疾病诊断标准应符合通行医学标准并考虑技术发展。目前医学上自身免疫性肝炎已无需通过创伤性肝脏活检确诊，合同中“肝脏活检”条款已落后于现有技术，保险公司以此拒赔无依据；

其二，依据《保险法》第三十条，格式条款争议应作有利于被保险人的解释。案涉条款关于活检的要求超出常人预判，且保险公司未履行明确提示说明义务，应按现行合理医学标准认定疾病；其三，原告提交的病历、检测报告等证据已形成完整链条，证明其患有合同约定的重大疾病，保险公司应承担赔付责任。

保险公司辩称

原告投保时在相关文书上签字确认知悉格式条款，应视为保险公司已履行说明义务；原告未提供肝脏活检证据，且其病历诊断为“原发性胆汁型肝硬化”而非自身免疫性肝炎导致的肝硬化，二者无必然因果关系。

法院判决要旨

本案核心争议在于原告所患疾病是否符合保险合同约定的“严重自身免疫性肝炎”赔付条件。

首先，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，存在两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案涉保险合同中关于“严重自身免疫性肝炎”的诊断标准属于格式条款，具有专业性和特殊性，且与一般医学常识及投保人的合理预判存在差异，被告保险公司未能举证证明就该苛刻的“肝脏活检”条款向原告履行了明确提示和说明义务，因此对该条款的理解应倾向于保护被保险人利益。

其次，关于疾病诊断标准的适用时效，根据《健康保险管理办法》第二十三条及第二十二条的规定，保险公司在健康保险条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术发展趋势，不得设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付条件。经审理查明，案涉合同要求以“肝脏活检证实免疫性肝炎”作为必要条件，系基于当时的医疗技术水平。但随着医学发展，目前自身免疫性肝炎的诊断已不再依赖创伤性肝脏活检，通过血液学检测及临床表现即可确诊。在此情况下，被告仍固守已遭淘汰的活检要求，既违背了科学进步规律，也不符合现行合理的医疗诊断标准，若继续要求原告进行有创且可能危及生命的检查，显然有失公平，故该条款在本案中不应成为拒赔的理由。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8万元。