基本案情

2024年，钟先生开始为自己投保了一份医疗险，在保险期间内，钟先生不幸确诊结肠恶性肿瘤，随后多次前往医院住院治疗，期间产生了大额医疗费用，其中包含多笔因医院无药而需院外购买的靶向药、免疫治疗药费用。治疗结束后，钟先生依据保险合同约定，多次向保险公司申请理赔，但该公司无正当理由拒绝赔偿。为维护自身合法权益，钟先生将该保险公司诉至法院。

庭审纪实

（一）原告观点

其与保险公司签订的两份保险合同均合法有效，对双方均具有法律约束力。自己在保险期间内确诊结肠恶性肿瘤，所产生的医疗费用均是治疗本次疾病的必要支出，完全符合保险合同约定的理赔条件。

此外，对于院外购药部分，均有治疗医院出具的“院内无药”情况说明，购药行为合理、必要，且已提供相关购买凭证，并非擅自院外购药。保险公司无正当理由拒赔，严重违反了保险合同约定，侵害了自己的合法权益，因此请求法院依法支持其全部诉讼请求。

（二）保险公司观点

钟先生主张的多笔外购药费用，根据保险合同约定，被保险人在指定医疗机构医生开具处方后，未在该医生执业的医疗机构购买靶向药、免疫治疗药的，保险人不承担保险责任。钟先生虽有医院“院内无药”的说明，但未提供充分证据证明外购药为治疗本次疾病必需、符合合同约定药品范围，也未证明购买渠道的合法性，该部分费用不应纳入理赔范围。综上，钟先生的诉讼请求缺乏事实及合同依据，公司拒赔不构成违约。

（三）法院观点：免责条款未履行明确说明义务，保险公司应全额赔付

法院经审理查明，原告在保险期间内患有结肠恶性肿瘤，主张的两个保险年度内住院治疗产生的个人自费医疗费用，符合保险条款约定的理赔条件，保险公司应按约定予以理赔。

本案中，保险公司虽主张其通过电子投保流程履行了提示说明义务，但未能提供足够证据，证明其已就案涉争议的免责条款，尤其是影响投保人重大利益的“外购药责任免除条款”，向原告进行了足以引起其注意的提示和明确说明。根据“谁主张，谁举证”的原则，保险公司应承担举证不能的不利后果。因此，法院认定，案涉争议的免责条款对原告不发生效力，保险公司的抗辩意见缺乏事实与法律依据，不予采纳。

综上，保险公司应就原告在保险期间内发生的、扣除已从其他途径获得补偿后的合理住院医疗费用，承担保险金给付责任。

案件结果

法院最终判决：保险公司于本判决生效之日起十五日内，向原告支付医疗保险金16.5万余元。