在重大疾病保险理赔中，交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，常成为理赔争议的焦点。交界性肿瘤生物学特征介于良性与恶性之间，具备生长、转移及复发潜能，但在保险合同中往往未明确是否纳入保障范围。处理此类理赔时，法院通常需结合合同条款解释、格式条款说明义务以及投保人的合理期待原则，对是否符合重大疾病理赔条件作出判断。

基本案情

投保情况：2018年10月，田女士在某保险公司处投保了一份重大疾病保险，基本保险金额50万元。合同约定重大疾病、轻症疾病保险金及豁免后续保费，并附首十年关爱保险等权益。

合同明确重大疾病中的“恶性肿瘤”需符合ICD-10恶性肿瘤编码且经病理学明确诊断。

疾病及治疗经过：2024年12月，田女士因左侧卵巢囊肿及子宫内膜息肉住院，行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术、宫腔镜下子宫内膜息肉切除及刮宫，病理诊断为左卵巢交界浆粘液性肿瘤。

2025年1月，为完善手术分期及清除潜在病变，田女士再次住院，行全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除及腹膜多点活检术。出院诊断为左侧卵巢交界性肿瘤 IC1期。

理赔申请及拒赔：田女士于手术后向保险公司申请理赔，保险公司出具《理赔决定通知书》，以“交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，不符合合同约定的重大疾病理赔条件”为由拒赔。

「理赔帮」分析

交界性肿瘤的性质：交界性肿瘤属于低度恶性潜能肿瘤，生物学特征介于良性与恶性之间，具备生长、转移及复发可能性，不能单纯以ICD-10编码排除其恶性风险。田女士二次手术中采取的全子宫及双侧卵巢切除术，反映了医院是按恶性肿瘤标准进行的治疗。

合同条款解释：案涉保险合同采用格式条款，对恶性肿瘤定义为需病理学明确诊断且临床符合ICD-10恶性肿瘤标准，但未明确排除交界性肿瘤。合同签订时适用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2007年版）》未排除交界性肿瘤，投保人无法预期其不属于保障范围，保险公司未履行说明义务。

合理期待与格式条款责任：普通投保人无法判断专业术语的具体含义，合理期待应受到法律保护。保险公司提供的格式条款，如未作专业解释或提示，应当按照有利于被保险人的原则进行解读。

综上，我们认为保险公司拒赔理由不足。

庭审纪实

原告律师指出

田女士所患卵巢交界性肿瘤虽然低度恶性，但具有生长、转移及复发的潜在风险，其治疗方案已按照恶性肿瘤标准执行，包括全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除以及大网膜清扫。从第二次手术记录可见，医院为全面切除可能受累的组织，采取了典型恶性肿瘤治疗手段，这说明医院亦将其疾病视作具备恶性潜能的严重病变。

同时，原告律师进一步提出，保险合同采用一般定义加排除方式对恶性肿瘤进行释义，但未明确排除交界性肿瘤，且在排除疾病列表中并未列明交界性肿瘤。因此，对于普通投保人而言，很难判断交界性肿瘤是否在保障范围之外。合同签订时适用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2007年版）》亦未排除交界性肿瘤，田女士基于合理期待，认为该疾病应属于保障范围。

原告律师认为，保险公司未对交界性肿瘤的专业概念进行解释说明，违反《保险法司法解释（二）》第十七条关于格式条款解释的规定，应按有利于被保险人的原则认定其理赔资格。

被告保险公司辩称

田女士所患交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，ICD-10编码亦未涵盖该疾病，不触发理赔条件。保险公司认为合同条款属于专业定义条款，无免责性质，且其已通过投保声明、字体加粗及电话回访等方式履行提示说明义务，因此不应承担理赔责任。即使医疗行为采取了扩展手术，也不能改变交界性肿瘤的非恶性性质。

法院认为

交界性肿瘤具有低度恶性潜能，医疗机构为防范病变扩散所采取的全子宫及双侧卵巢切除手术，符合恶性肿瘤治疗标准。考虑到合同条款为格式条款且未明确排除交界性肿瘤，保险公司未履行解释说明义务，投保人合理预期应纳入保障范围，因此应作有利于被保险人的解释。

最终法院认定，被告保险公司拒赔理由缺乏充分证据支持，理赔申请符合法律规定及保险合同约定，判决保险公司赔付田女士重大疾病保险金50万元及首十年关爱保险金17.5万元，并豁免后期保费。

（判决结果）