基本案情

2024年4月，周先生被诊断为中重度克罗恩病。在4月至8月期间，邓先生因病共住院三次，累计花费医疗费用约3万元。住院期间，他分别在多家医院接受治疗，并行肛瘘挂线手术。出院诊断均明确记录克罗恩病及相关并发症。

随后，周先生向保险公司申请理赔，但遭到拒绝，最终双方协商无果，周先生便将保险公司诉至法院。

原告主张

被保险人自2019年起连续投保，且在保险期间内确诊中重度克罗恩病，应当按照合同约定获得理赔。

被告辩称

保险公司对投保事实和保险合同并无异议，但认为被保险人所患克罗恩病不符合合同约定的重大疾病标准。根据《重大疾病保险合同》第五条第三十三款的约定，“严重克罗恩病”需由病理学检查证实，并且必须伴有瘘管形成及肠梗阻或肠穿孔。而被保险人的病历资料未显示存在肠梗阻或肠穿孔，且肛瘘是否属于瘘管形成无法确认，因此不满足赔付条件。

法院认定与裁判理由

法院经审理认定，原告提供的证据完整，能够证明投保事实及疾病发生情况，且三次住院均发生在保险有效期内。医院出具的诊断结果显示邓先生确诊克罗恩病，并已行肛瘘挂线手术，最终在武汉大学中南医院被诊断为中重度克罗恩病。原、被告对上述事实无争议。

法院认为，原告的疾病和住院治疗均发生在保险期间内，且医院诊断明确支持其病情严重程度。

关于保险公司提出的合同条款解释问题，法院指出，根据《民法典》第498条，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释，并在存在两种以上解释时，采取不利于提供格式条款一方的解释。保险公司作为格式条款提供方，其主张严格限定瘘管伴随肠梗阻或穿孔的条件不予采纳，原告关于中重度克罗恩病症状不必严格以此判断的意见成立。

综上，法院判定保险公司应当支付原告理赔款5.9万余元。