再生障碍性贫血（Aplastic Anemia, AA）是一种罕见但严重的血液系统疾病，其特点是骨髓造血干细胞显著减少或消失，导致全血细胞生成受限。患者常表现为贫血、出血倾向及易感染，严重时可危及生命。该疾病既可为原发性，也可能由药物、病毒感染、化学物质、辐射等外界因素诱发。

临床治疗主要包括免疫抑制治疗（IST）、骨髓移植及输血支持。治疗费用高昂、疗程复杂、预后不确定，因此重疾险或医疗保险对患者而言，不仅是经济支撑，更是心理保障。然而，理赔实践中，许多再生障碍性贫血患者却因“未达合同理赔标准”而遭遇拒赔，形成一个长期存在的难题。

理赔阻碍的核心——合同条款过于苛刻

如上图所示，大部分重疾险合同约定，需要外周血象符合其约定的3项条件的再生障碍性贫血才属于“重型”，方可申请理赔。但从临床角度来看，这三项指标属于重型AA的极端标准，而多数患者在确诊时可能尚未达到这些数值要求，导致理赔申请被拒。

《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》在“诊断建议”部分明确将外周血象指标定位为诊断评估项目之一，而非确断的唯一依据。指南强调，再生障碍性贫血的确诊须结合患者的临床表现，并通过多部位骨髓穿刺及骨髓活检等检查进行综合判断。相关血象指标更多用于疾病分型和严重程度评估，而非否定疾病本身的存在。

《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》诊断标准

（指南标准与合同标准差异）

因此，保险公司仅以三项外周血象指标作为理赔依据，显然与临床医学实践脱节。保险公司将本应综合判断的医学诊断简化为单一数值标准，忽视了患者个体差异及病情复杂性，导致部分确已罹患严重再生障碍性贫血、需长期治疗甚至输血支持的患者被排除在保障之外。这种条款设置不仅违背医学共识，也削弱了重疾险应有的保障功能。

法律层面的不合理性——保障范围的不当限制

（一）保险条款存在实质性的免责或限制

保险合同通过对“重型再生障碍性贫血”设置极端、严格的外周血象数值条件，使是否赔付不再取决于疾病是否发生，而取决于是否同时满足特定指标，其效果在于显著缩小重大疾病的保障范围。

该类条款并非单纯的疾病释义，而是直接决定保险责任是否成立，实质上具有免除或减轻保险人责任的性质，依法应按免责或限制性条款进行审查。

（二）保险条款违背一般人的通常理解

普通投保人对重大疾病的理解，基于疾病是否严重、治疗是否长期、费用是否高昂以及是否对生命健康造成重大影响。

再生障碍性贫血显然符合上述认知。保险公司通过高度专业化、数值化的标准，将符合一般认知的重大疾病排除在保障范围之外，超出了普通投保人的合理预期，违背了通常理解。

（三）合同条款存在理解争议

保险合同中关于重大疾病的认定标准本身存在冲突：一方面，合同总则以“经专科医生明确诊断”为重大疾病成立的判断依据；另一方面，又在具体疾病条款中，对重型再生障碍性贫血附加设置了严格的外周血象数值条件作为成立前提。

上述约定在适用医院诊断标准还是合同内部释义标准的问题上存在理解分歧，普通投保人难以据此明确判断自身权利义务。该类条款系保险公司提供的格式条款，且通过高度专业化的医学术语单方缩小疾病保障范围，在保险公司未能证明已就该条款作出明确、具体说明的情况下，对条款的理解发生争议时，应作出不利于提供格式条款一方的解释。

政策冲突——与“重疾新规”定义相冲突

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》作为重大疾病保险领域的统一适用标准，对“重型再生障碍性贫血”的定义已作出明确规定：

在骨髓检查结果支持诊断的前提下，外周血象指标只需在中性粒细胞、网织红细胞及血小板三项中满足其中两项，即可构成重型再生障碍性贫血。

该规范的制定目的，在于统一重大疾病保险疾病定义的适用口径，防止保险公司通过个别合同条款设置过高、过严的技术门槛，实质性排除本应纳入保障范围的重大疾病。因此，即使不否认合同条款在形式上具有医学表述，其内容仍不应突破重疾新规确立的统一标准，更不应以个别合同约定对抗行业规范所确立的保障边界。

如何主张

仅以外周血象数值否定理赔，缺乏医学与法律依据

再生障碍性贫血的医学诊断并非建立在单一血液学指标之上。《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022年版）》明确体现：外周血象异常仅为诊断评估内容之一，确诊需结合患者持续存在的临床症状，并辅以骨髓穿刺、骨髓活检等检查结果进行综合判断。

因此，保险公司仅依据外周血象是否同时达到合同列明的数值标准，即否认被保险人罹患重型再生障碍性贫血，属于以片面指标否定整体医学结论的做法，缺乏医学合理性。

相关条款实际上属于免责条款

保险合同对“重型再生障碍性贫血”设置极端、严格的外周血象数值条件，直接决定保险公司是否承担保险责任，明显缩小了重大疾病的保障范围，具有免除或减轻保险人责任的效果。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中，免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

合同条款约定的赔付条件虽未以“免责条款”名义出现，但其法律效果符合免责或限制性条款的实质特征，依法应按照免责条款进行审查。根据《保险法》第十七条第二款规定，保险公司负有对该条款进行明确提示和说明的义务。若保险公司不能证明其已就该条款的医学含义及适用后果向投保人作出充分提示说明，该条款依法不产生效力。

合同解释不应违背一般投保人的通常理解

“重大疾病”并非严格的医学概念。对于不具备医学专业背景的普通投保人而言，只要疾病具备治疗周期长、费用高、风险重、严重影响生命健康等特征，即应被合理理解为重大疾病。

再生障碍性贫血作为严重的骨髓造血功能衰竭性疾病，显然符合社会公众对重大疾病的通常认知。保险公司通过高度专业化、数值化的条款设置，将符合一般认知的重大疾病排除在保障范围之外，违背了投保人的合理期待。

条款存在争议，应适用有利于被保险人的解释

保险合同对重型再生障碍性贫血的理赔条件存在内部冲突，普通投保人难以据此明确判断自身权利义务。该条款系保险公司提供的格式条款，采用高度专业化的医学术语单方限制保障范围，客观上存在理解争议。

依据《保险法》第三十条规定，格式条款如存在争议，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释。据此，应认定该条款在解释上存在争议，应做出有利于被保险人的解释。

医学诊断结论应优先于保险合同内部技术性标准

再生障碍性贫血的医学诊断，系在结合患者临床表现的基础上，通过骨髓穿刺、骨髓活检等检查作出的综合医学判断，而外周血象指标主要用于疾病分型及严重程度评估，并非确立疾病与否的唯一依据。

在被保险人已经依据通行医学诊断标准被明确诊断为再生障碍性贫血并接受持续治疗的情况下，保险公司仅以未达到合同中设定的个别血液学数值为由拒赔，实质上是以合同标准对抗医学诊断结论，违反《健康保险管理办法》第二十三条“不得以合同约定与通行医学诊断标准不符为由拒赔”的规定。

行业统一疾病定义规范明确：非必须全部满足

《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》作为保险行业统一适用的疾病定义标准，对28种重大疾病作出了规范性界定。其中，对“重型再生障碍性贫血”的定义明确规定：在骨髓检查结果支持诊断的前提下，外周血象仅需在中性粒细胞、网织红细胞及血小板三项指标中满足其中两项，即可构成重型再生障碍性贫血。

该行业规范的制定目的，在于统一重大疾病保险中疾病定义的适用口径，避免保险公司通过个别合同条款设置过高、过严的技术门槛，实质性排除本应纳入保障范围的疾病。若保险合同要求同时满足全部三项指标，显然较行业统一标准更为严格，不应据此否定被保险人的理赔权利。

相较之下，若保险合同要求被保险人必须同时满足全部三项外周血象指标，显然较行业统一规范更为严格，属于在统一疾病定义基础上进一步收紧理赔条件的做法，不仅背离行业通行标准，也削弱了重大疾病保险的保障功能。

在被保险人已符合医学诊断标准、骨髓检查结果支持再生障碍性贫血诊断的情况下，保险公司仍以未同时满足三项外周血象数值为由拒赔，实质上是以内部合同标准对抗行业统一规范。

最后

在再生障碍性贫血理赔争议中，真正需要被审视的，并非患者“是否足够严重”，而是保险条款是否被不当适用。对于已经符合通行医学诊断标准、并实际承担重大疾病风险的被保险人而言，保险保障不应止步于冷冰冰的数值判断。

理赔并非施舍，而是合同义务的兑现。面对以“未达理赔标准”为由作出的拒赔结论，患者及其家属不应轻易放弃，更应从医学标准、法律规则与行业规范的多重维度，审慎审查拒赔理由的合理性与合法性。