一、基本案情

2019年11月，小陈通过网络方式在某保险公司为自己投保终身寿险及附加提前给付重大疾病保险，保险期间均为终身。其中，附加重大疾病保险约定：若被保险人在等待期后首次确诊合同约定的重大疾病，保险公司应按约一次性给付重大疾病保险金30万元。

保险条款中明确载明，“主动脉手术”属于重大疾病之一，定义为：为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

2023年3月，小陈因反复胸闷、胸痛就医，经检查被诊断为冠状动脉起源异常（右冠起源于左冠窦，壁内走行）。医生评估认为该疾病影响心脏功能，无法自愈，需手术治疗。随后，小陈在三甲医院接受了“冠状动脉畸形矫正术+体外循环辅助开放性心脏手术”。

手术过程中，医生实施正中开胸，经升主动脉斜切口探查冠脉开口，并对升主动脉壁进行切开、修复及缝合。术后恢复平稳并出院。

病情稳定后，小陈依据保险合同向保险公司申请重大疾病保险金理赔。

二、理赔帮分析

保险公司在理赔审核后，以“小陈所实施的手术不属于合同约定的主动脉手术”为由拒绝赔付，认为该手术系针对冠状动脉畸形，而非主动脉疾病。我们认为本案存在两方面核心争议。

第一，保险合同中“主动脉手术”的定义是否只能限缩理解为“专门治疗主动脉疾病”。从条款表述看，合同并未对“主动脉疾病”的范围作出进一步说明，也未明确将冠状动脉起源异常手术排除在外。在手术客观实施过程中，升主动脉被切开并修复，是否仍可否认其属于“主动脉手术”，至少存在合理争议空间。

第二，保险公司对疾病定义与手术范围所作的限缩解释，实质上缩小了合同约定的保障范围，是否属于免责或减轻责任条款，依法应由保险公司承担更高的提示与明确说明义务。

基于上述分析，理赔帮建议通过诉讼方式，由法院对条款解释及免责效力作出判断。

三、庭审纪实

庭审中，原告主张，其实施的手术属于开放性心脏手术，且在手术过程中对升主动脉进行了切开、修复与缝合，符合保险合同中关于“主动脉手术”的通常理解，应当认定为重大疾病保险责任范围。

被告则辩称，案涉手术的直接治疗对象为冠状动脉畸形，并非主动脉疾病，且原告并不存在主动脉本身的病变，因此不符合重大疾病中“主动脉手术”的赔付条件。同时，被告认为其已通过电子投保流程履行了条款提示及说明义务。

法院围绕两个焦点问题展开审理：
一是原告所患疾病是否构成免责条款中的先天性畸形，该免责条款是否生效；
二是原告实施的“冠状动脉畸形矫正术+体外循环辅助开放性心脏手术”是否符合合同约定的“主动脉手术”。

法院认为，尽管原告疾病在医学上具有先天性特征，但保险公司未能举证证明其已就先天性畸形免责条款向投保人履行了明确说明义务，该免责条款不发生效力。

对于手术性质，法院指出，保险条款中对“主动脉手术”的解释属于保险人提供的格式条款，在存在多种解释可能的情况下，应当作出有利于被保险人的解释。结合手术记录中明确记载的升主动脉切开及缝合操作，原告主张该手术属于主动脉手术，具有合理性。

四、裁判结果

法院最终判决保险公司按照保险合同约定，向原告支付重大疾病保险金30万元，并承担本案诉讼费用。