2018年3月，投保人为被保险人投保了一份终身重大疾病保险，合同约定基本保险金额为30万元，并明确将“严重骨髓异常增生综合征”列入重大疾病保障范围，同时约定被保险人确诊重大疾病后可豁免后续保险费。

保险合同生效两年后，被保险人因长期乏力、头晕等症状入院治疗，经医院检查，于2020年5月被明确诊断为骨髓异常增生综合征。随后，被保险人依据保险合同向保险公司申请重大疾病保险金，并同步主张自确诊之日起豁免后续保险费。

但保险公司以“未达到合同约定的理赔条件”为由拒绝赔付，核心理由包括：

- 就诊医院及科室不符合条款约定；

- 未持续接受一个月以上化疗，亦未实施骨髓移植治疗；

多次协商未果后，被保险人依法提起诉讼。

案件要点

第一，疾病名称被纳入保障，并不当然等同于“附加治疗条件合法有效”。
保险合同虽在疾病定义中设置了“化疗满一个月或接受骨髓移植”等条件，但该类条件已明显超出一般投保人对“严重骨髓异常增生综合征”的通常理解，实质上起到了缩小责任范围、排除理赔的效果。

第二，该条款形式上为疾病定义，实质上属于免责或责任限制条款。
其效果并非医学解释，而是将已确诊的严重疾病再次设置技术性门槛，符合《保险法》关于免责条款的实质判断标准，应当适用提示与明确说明义务。

第三，医学实践与保险条款之间存在明显脱节。
在临床实践中，是否立即进入长期化疗或实施骨髓移植，取决于分型、风险分层及患者个体情况，而非疾病是否“严重”的唯一判断标准。以治疗方式反向否定疾病严重性，本身并不符合医学逻辑。

第四，保费豁免条款以“确诊重大疾病”为触发条件。
若重大疾病责任成立，保险公司无权再以同一理由否定保费豁免责任。

庭审纪实

原告律师观点
原告代理人指出，保险合同中关于“严重骨髓异常增生综合征”的约定，虽然名义上为疾病定义，但实际对理赔条件进行了高度限制，属于免责条款或责任免除条款。保险公司未能举证证明其在投保时就该条款履行了充分、明确的说明义务，相关内容依法不应发生效力。

同时，合同文本篇幅冗长、字体密集，相关限制性内容错落分布，普通投保人难以识别其法律后果，不符合保险法对免责条款的规范要求。

被告保险公司辩称
保险公司认为，其已在合同中明确约定了理赔条件，被保险人住院时间较短，未接受一个月以上化疗或骨髓移植治疗，不符合合同约定的重大疾病定义，因此不应承担赔付责任，相应也不符合保费豁免条件。

法院判决要旨
法院认为，涉案条款虽以疾病定义形式出现，但实际对保险责任进行了实质性限制，属于免责条款。保险公司未能举证证明其已就该条款履行提示和明确说明义务，该免责内容依法不发生效力。

在被保险人已被医疗机构明确诊断为合同所列重大疾病的情况下，保险公司应当按照合同约定承担保险金给付责任，并履行相应的保费豁免义务。

结果

最终法院判决被告保险公司赔付原告重大疾病保险金30万元。