在重疾险理赔实践中，朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans Cell Histiocytosis，简称LCH)正成为一个备受争议的特殊病种。这种疾病罕见却极具侵袭性，治疗费用高昂且周期漫长，对患者和家庭造成的经济与精神压力不亚于多数恶性肿瘤。然而，不少保险公司在理赔时以“该病不属于合同约定的恶性肿瘤”为由拒赔，更具体地说是：

- 合同中并没有直接列明有“朗格汉斯细胞组织细胞增生症”这个病；

- 在ICD-10编码中该病为D类，不属于C类恶性肿瘤；

那朗格汉斯细胞组织细胞增生症真的不属于恶性肿瘤吗？这类拒赔真的合理吗？我们需要从医学分类演进、国家权威政策等角度进行认定。

从医学的角度出发

这个问题，在医学上本身就不存在简单的“是”或“不是”。LCH的性质在过去数十年间经历了显著的概念转变。早期的国际疾病分类第十版（ICD-10）将其归入D76章节，即“某些涉及免疫机制的疾患”，这与代表恶性肿瘤的C编码体系泾渭分明，也成为保险公司拒赔的重要依据。

但随着病理学与分子免疫学的发展，世界卫生组织在2017年发布的组织细胞疾病分类中，已将LCH明确定义为“炎性髓系肿瘤”（Inflammatory Myeloid Neoplasm）。这一命名的革命性在于直接使用“肿瘤”概念，并指明其源于骨髓造血系统的克隆性增殖，与白血病、淋巴瘤等同源。

更细致的是，《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）为LCH赋予了形态学编码M9751/3（或M9754/3、M9756/3），其中斜杠后的“3”代表原发性恶性肿瘤。这意味着，在全球通行的肿瘤分类体系下，LCH已具备明确的恶性属性，其生物学行为包括不受控的细胞增殖、浸润周围组织以及通过血管、淋巴管扩散的可能，与公众对“恶性肿瘤”的通常认知高度契合。

国家政策背书

医学认定之外，我国的公共卫生政策也为LCH的恶性定位提供了强有力的官方背书。2021年2月，国家卫生健康委员会联合国家医保局、国家中医药局、国家药监局及中央军委后勤保障部卫生局发布《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》，将LCH正式纳入儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围。

这一举措意味着，在国家医疗保障与管理体系中，LCH与白血病、淋巴瘤等传统恶性肿瘤享有同等的定点救治、分级诊疗和医保支付倾斜政策。换言之，从行政决策与社会资源配置的角度，LCH已被视同恶性肿瘤进行严格管理与资源倾斜。这种国家级的认定，不仅在公共卫生层面强化了LCH的严重性，也在司法与保险实务中提供了极具分量的参照依据。

从法律的角度出发

一般重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的定义，通常采取列举式方式，并附加病理学诊断及ICD编码范围的限定。需要注意的是，此类条款均系保险人单方拟定并提供的格式条款，投保人并无协商空间，其效力并非仅因写入合同即当然成立，而应接受《保险法》关于提示说明义务及不利解释规则的严格审查。

《中华人民共和国保险法》第十七条，保险人对免除或限制其责任的条款，须在订立合同时以足以引起投保人注意的方式进行提示，并以书面或口头形式作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。

恶性肿瘤的定义牵涉专业医学术语与国际编码体系，普通投保人在缔约时难以准确理解其内涵与外延，保险人若不能证明已就此进行充分说明，则该限制解释不能在争议中当然约束被保险人。

进一步看，《保险法》第三十条不利解释原则：在保险人与投保人对格式条款理解存在争议时，应优先采纳通常理解；若存在两种以上合理解释，应作有利于被保险人和受益人的解释。

这一原则直接针对保险公司在专业术语上的信息优势与解释垄断。在朗格汉斯细胞组织细胞增生症的理赔争议中，“恶性肿瘤”在社会公众的通常理解中，指向的是具有侵袭性、生存风险高、需接受手术、化疗或靶向治疗，并可能造成重大经济负担的严重疾病状态，而并非仅限于某一静态的编码归属。

医学界已通过WHO分类与ICD-O-3编码确认LCH的肿瘤与恶性特征，国家卫健委更将其纳入儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种，这些均构成对“恶性肿瘤”通常理解的实质支撑。保险人仅以ICD-10的D76编码排除赔付，忽视了疾病实质与公共政策的双重认定，在解释上存在明显偏狭。

如何主张？

第一，围绕恶性肿瘤条款的提示与说明义务进行审查。
根据《保险法》第十七条，保险公司若在理赔阶段以“ICD编码不符”“不属于恶性肿瘤”为由拒赔，应当首先举证其在订立合同时，已就恶性肿瘤的定义范围、编码限定及可能排除的疾病类型，向投保人作出明确、具体的说明。若仅在条款中机械列示编码，而无投保提示书、讲解记录或投保人确认材料，相关限制性解释依法不发生效力。

第二，主张对“恶性肿瘤”存在两种合理解释，应适用不利解释原则。
恶性肿瘤的认定既可以被保险公司理解为严格的编码技术标准，也可以从疾病侵袭性、治疗强度及医学共识角度进行通常理解。在条款表述未作唯一限定的情况下，根据《保险法》第三十条，应当采纳更有利于被保险人的解释，而不能以事后技术性口径缩小保障范围。

第三，引入权威医学与政策认定，强化“通常理解”的客观基础。
WHO对朗格汉斯细胞组织细胞增生症的肿瘤学分类、ICD-O-3中“/3”恶性行为编码，以及国家层面对该类疾病的规范化管理与救治政策，均可作为客观证据，证明LCH在医学与社会认知中已具备恶性肿瘤属性。这种认知应当优先于合同条款的机械列举，更符合重大疾病保险的保障目的。

具体案例

案例一

- 基本案情

2016年8月，刘先生在某保险公司处投保了一份重疾险。连续投保6年后，刘先生因间断性头痛多次前往就医，经检查确诊为颅底朗格汉斯细胞组织细胞增生症，并行颅底肿物切除及后续化疗。

之后刘先生向保险公司申请理赔，保险公司以该病不在合同约定的重大疾病范围为由拒赔。

- 案件主要观点

正如我们前文所说，朗格汉斯细胞组织细胞增生症虽在名称上未直接标注为“恶性肿瘤”，但其在医学上具有异常细胞克隆性增殖、对周围组织造成侵袭性破坏，并可能累及中枢神经系统等特征，临床治疗上往往需要手术联合化疗干预。该病也已被国家卫生健康主管部门纳入儿童血液病及恶性肿瘤救治管理范围。即，该病的医学特征及国家管理分类表明，其属于重大疾病保险条款保障的“恶性肿瘤”，保险公司的拒赔缺乏合理依据。

- 法院判决

法院经审理认为，保险合同对“恶性肿瘤”的定义涉及医学专业术语及《ICD-10》分类，超出普通投保人的通常认知水平。保险人未能提供证据证明在订立合同时已就该类专业术语的含义及ICD恶性肿瘤范畴向投保人进行充分提示和说明，因而该限制解释不能当然约束被保险人。

依据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款理解存在争议的，应作有利于被保险人的解释。结合该病需手术及化疗、累及中枢神经、国家纳入恶性肿瘤救治管理等事实，法院认定其符合重大疾病保障的实质要件，判令保险公司在判决生效后十日内支付保险金50万元。

案例二

- 基本案情

2020年3月，被保险人在某保险公司投保健康保重大疾病保险，重疾保额合计50万元。2024年6月，被保险人因便血等症状就医，确诊为多脏器朗格汉斯细胞组织细胞增生症，并接受化疗及靶向治疗。之后申请理赔遭拒，保险公司理由是该病形态学编码属ICD-O-3“动态未定肿瘤”，不符合合同约定的恶性肿瘤定义。

- 案件主要观点

在本案中，除前案所涉的疾病风险程度、治疗方式及保障目的外，还需关注保险公司是否可以在未对“恶性肿瘤”作出充分说明的情况下，仅凭特定病理编码对被保险人作出不利解释。

鉴于该疾病在国家医保编码体系中被明确归入 C96.5，列于淋巴及造血组织恶性肿瘤范畴，将其当然排除在重大疾病保障范围之外，存在明显争议。

- 法院判决

法院查明，国家医保编码将朗格汉斯细胞组织细胞增生症归入C96.5，明确列于淋巴、造血组织恶性肿瘤范畴；保险人未能举证其在销售过程中已就恶性肿瘤定义及ICD编码限制履行明确说明义务。

法院认为，“恶性肿瘤”属医学专用词汇，保险人未充分解释该术语在合同中的限定含义，导致双方对条款理解存争议。依据《中华人民共和国保险法》第三十条，应采用有利于被保险人的解释；同时结合该病累及多脏器、需高强度抗肿瘤治疗的事实，认定其符合保险责任范围，判令保险公司十日内赔付保险金50万元。

最后

遭遇此类拒赔，并不意味着案件已经走到尽头。相反，越是以专业术语和编码为由的拒赔，越有必要被放回到提示说明义务、不利解释原则以及保障目的之下重新审视。实践已经证明，这类案件并非“无解”，也并非只能接受结果。

对被保险人而言，理赔不是“能不能争”的问题，而是“是否愿意争、是否会争”的问题。在疾病风险已经真实发生的情况下，依法主张本应享有的保障，本身就不应成为一件需要犹豫的事。