前言

在儿童重大疾病保险理赔实践中，“朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）”是否属于重疾险条款约定的“恶性肿瘤”，一直是保险公司拒赔的高发争议点。该类疾病在医学上具有明显的侵袭性、生物学恶性行为，但在不同医学分类体系中的表述并不完全一致，极易成为保险合同解释冲突的核心。

本案即是一例典型的儿童朗格汉斯细胞组织细胞增生症重疾险理赔纠纷，法院最终支持被保险人全额获赔，对同类案件具有明确的参考意义。

一、基本案情

2016年8月，刘某之父为尚未成年的刘某在某寿险公司投保了一份重大疾病保险，保险期间为终身，重大疾病保险金额50万元。

保险合同约定，在保险期间内，被保险人经专科医生明确诊断，初次确诊合同约定的重大疾病之一的，保险公司应按保险金额给付重大疾病保险金。其中，合同将“恶性肿瘤”明确列入重大疾病范围，并对其作出定义：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，并可发生转移，经病理学检查明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。

二、疾病经过与治疗情况

2022年11月，刘某因反复头痛，在当地医院及省级医院就诊。影像学检查显示，其颅底存在占位性病变，并伴随骨质破坏表现。

2022年12月初，刘某在外地专科医院接受经鼻入路颅底肿物切除手术。术后病理检查明确诊断为：颅底朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

随后，刘某转至儿童血液肿瘤专科继续治疗。因病灶累及中枢神经系统，并伴有骨损害及多发淋巴结受累，医疗机构制定了系统性治疗方案，包括化学治疗及药物治疗，预计治疗周期至少一年。

三、理赔

2023年初，刘某监护人依据保险合同向保险公司申请重大疾病保险金理赔，并按要求提交了手术记录、病理报告、住院病历及治疗方案等完整材料。

保险公司在审核后作出拒赔决定，主要理由为：

刘某确诊疾病为朗格汉斯细胞组织细胞增生症，该疾病在病历资料中未被直接诊断为“恶性肿瘤”，临床诊断所对应的疾病编码也不属于ICD-10中明确列示的恶性肿瘤范围。因此，不符合保险合同约定的重大疾病给付条件。

双方协商未果，遂依法提起诉讼。

四、争议焦点

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是否属于保险合同约定的“恶性肿瘤”，从而构成重大疾病保险责任。

五、法院审理与裁判观点

针对争议焦点，法院重点从以下几个方面进行了分析：

（一）疾病的客观医学特征

原告所患朗格汉斯细胞组织细胞增生症，已通过手术、化疗等方式进行系统性治疗，并实际使用了抗肿瘤药物。从临床治疗路径及疾病行为来看，该疾病具有明显的侵袭性和系统性损害特征。

（二）“恶性肿瘤”属于高度专业医学概念

法院指出，“恶性肿瘤”系医学专用术语，其内涵涉及专业的疾病分类体系和编码规则，明显超出普通投保人基于一般社会经验所能理解的范畴。

在采用保险人单方拟定的格式条款情形下，保险公司负有更高标准的提示和说明义务，应当就该类专业概念向投保人作出清晰、具体、可理解的解释。

（三）保险公司未能举证证明其已充分履行说明义务

尽管保险公司主张其在投保流程中已对保险条款进行提示和确认，但其未能举证证明，已就“恶性肿瘤”的医学含义及ICD-10分类标准，向投保人作出针对性的、实质性的说明，足以使普通投保人理解该条款的真实风险边界。

（四）适用不利解释规则

法院据此适用《保险法》第三十条关于格式条款解释规则的规定，认为当合同条款存在两种以上合理解释时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。

在此基础上，法院确认：刘某所患朗格汉斯细胞组织细胞增生症，应认定为保险合同约定的重大疾病范围内的“恶性肿瘤”，保险公司应承担给付责任。

六、判决结果

法院依法判决：被告保险公司向原告支付重大疾病保险金人民币50万元。