——前言——

随着肿瘤药物市场的飞速发展，越来越多靶向药物和免疫治疗药物进入临床，而以“百万医疗险”为代表的商业健康险，也在不断扩大保障项目。为了应对院外药品费用高、难控的风险，保险公司往往设置“特定药品清单”——仅赔清单内的药品，清单外的用药即使合理合规，也不予赔付。

在条款设计上，这些“清单条款”通常被安排在附加说明、特别约定或网络页面中，既未附于保险合同本身，往往也未加黑加粗提示，更有甚者，清单可由保险公司单方调整。这种操作模式在实践中已引发大量争议。

当患者根据医生处方自行院外购药，用于治疗明确的恶性肿瘤疾病，最终却被告知“清单外不赔”，究竟是被保险人责任意识薄弱，还是保险合同本身存在“格式不公”？本文将结合一起典型判决，深入分析“清单条款”在司法中的效力边界。

基本案情

2018年起，杨女士由其女儿作为投保人，通过网络平台为其投保了一份医疗险，保障内容包括一项“恶性肿瘤院外特定药品费保险金”。

2024年12月，杨女士被确诊为“多发性骨髓瘤”，根据主治医生建议，需使用“特立妥单抗注射液”进行靶向治疗。该药品需院外购买，且不在医保目录内。为配合治疗，杨女士在医生开具的处方下，连续四次在药店购买了该药，累计费用达85595元。

然而，在家属申请理赔时，保险公司以“特立妥单抗未列入公司制定的《特定药品清单》，不属保险责任”为由，拒绝赔付药品费用。

之后被保险人因病情恶化去世，其家属向「理赔帮」提起咨询。

案情分析

本案核心争议集中在：被保险人因罹患多发性骨髓瘤，按照医院专科医生的医嘱使用“特立妥单抗注射液”治疗并产生高额药品费用，保险公司则以该药未列入保障清单为由拒赔。

这一争议涉及“格式条款效力”“合理医疗服务保障权”等法律问题：

一、清单条款是否属于格式免责条款？是否生效？

根据《民法典》第496条、保险法第17条规定，保险合同中“免除或减轻保险人责任的条款”，均应采取合理方式向投保人提示，并应在对方要求下作出说明，否则该条款不生效。本案中所谓的“药品清单”虽然写入条款体系，但存在以下问题：

1. 清单内容未随保单一并交付，仅通过模糊指向“官网或官微公示”为凭，投保人无从查阅；
2. 清单内容非静态，而是可由保险公司“单方变更”，实际保障范围存在不确定性；
3. 在整个网络投保流程中，保险公司未对该“清单条款”进行高亮、加粗、弹窗等显著提示，更未明确说明“清单外用药将不予赔付”的法律后果。

综上，这一条款实质上构成“未被提示说明的格式免责条款”，依法不产生法律效力。

二、被保险人用药是否构成合理医疗行为？

本案中，被保险人在全国知名三甲医院住院治疗，由专科医生结合病情判断，明确开具“特立妥单抗注射液”作为治疗方案之一。此药为国家药监局批准上市的靶向药物，用于治疗多发性骨髓瘤具有确切疗效，其适应症在药品说明书中已明确载明。

更重要的是，该药系医生开具的正式处方药，被保险人按照医嘱在指定药店购买，购买过程合规、费用清晰、票据完整，符合《健康保险管理办法》第22条所称的“合理医疗服务”标准。保险公司若以行政性“药品清单”否定医生治疗方案，实际上是将医疗责任“上收”至保险机构，违反基本的医学判断边界与监管导向。

庭审纪实

被告保险公司辩称

案涉清单条款系合同约定内容，具备合法性与合理性，保险公司仅对清单内药品承担赔付义务，不应对不在保障范围内的药物承担责任。而线上投保流程中已设置点击确认操作，投保人在生成保单前需确认已阅读条款，故其已完成形式上的提示义务。

原告代理律师指出

被保险人在医院住院治疗期间，系依据医生明确医嘱购买“特立妥单抗注射液”，且有医院出具的处方与用药证明材料，足以证明其院外购药具有医学上的正当性和必要性。保险公司在明知其为靶向治疗药物的情况下，仅以“未列入特定药品清单”为由拒赔，属于过度限制被保险人接受合理医疗服务的权利，违背《健康保险管理办法》第二十二条规定。

此外，案涉“药品清单”条款属于减轻保险人责任的重要格式条款，保险公司在订立合同时并未在投保界面显著提示，也未向投保人交付清单内容或作出说明，构成《保险法》第17条、《民法典》第496条所禁止的未尽提示说明义务的免责条款，因此对投保人不具有法律效力。

法院判决要旨

法院明确指出，虽然保险合同对“恶性肿瘤院外特种药品”保障作出了限定，但该药品清单未在合同文本中体现，也未通过加粗加黑、弹窗提醒等方式加以提示，投保人亦无法在投保过程中明确掌握该清单内容。更关键的是，保险公司在条款中保留了清单调整权，使得保障范围存在实质不确定性。法院认为，该清单条款属于格式免责条款，保险公司未履行提示说明义务，应认定不产生效力。

同时，“特立妥单抗注射液”系医生基于专业判断开具，被保险人用药行为具有合理性与必要性，保险公司以未列入清单为由拒赔，缺乏正当理由，依法应承担赔偿责任。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8.5万余元。

（判决结果）

最后

如果你也在理赔中遇到“药品不在清单中，无法赔付”的问题，先不要急于放弃。清单条款是否有效，要看它有没有被清晰提示；用药行为是否应赔，要看医生是否开具处方、是否医学合理；保险公司说“不赔”，并不等于法院会支持。

面对这种“清单拒赔”的纠纷，建议尽早收集好病历、处方、购药发票等证据，分析条款的提示和说明流程，并寻求专业法律意见。是否属于免责条款？是否违反《健康保险管理办法》？是否存在对保障范围的单方变更？这些都是法院审理的关键。