在儿童重大疾病理赔中，“严重的1型糖尿病”是最容易引发争议的条款之一。其核心难点在于：保险公司往往要求被保险人不仅确诊1型糖尿病、持续依赖胰岛素，还必须出现“增殖性视网膜病变”“植入起搏器”“切除脚趾”三类终末期并发症之一，这使得绝大多数刚确诊的患儿都被排除在保障之外。

基本案情

2016年，小琪（化名）由母亲李女士投保“平安少儿平安福”及多项附加重疾险，合同中包含“严重的1型糖尿病”保障。

2025年3月， 小琪因“多饮、多食、多尿”入院，被医院确诊为1型糖尿病并发酮症酸中毒（DKA），C肽降低，GAD抗体阳性，住院治疗后出院，并在此后持续使用胰岛素控制血糖。

同年6月，家属申请重大疾病理赔及豁免保险费，但保险公司做出拒赔决定，理由为：

>未满足“严重的1型糖尿病”中规定的三项附加并发症条件。

小琪家属遂起诉。

理赔帮分析

1.合同虽承保“严重的1型糖尿病”，但其释义附加了三项高门槛条件

合同要求除确诊1型糖尿病并依赖胰岛素外，还需满足以下至少一项：

1）增殖性视网膜病变

2）植入心脏起搏器治疗心脏病

3）因坏疽切除至少一个脚趾

这三类均属于终末期并发症，是长期、控制不良的成人患者才会出现的情况。

2.该附加条件实质上限缩了承保范围

根据医学指南：

儿童1型糖尿病的典型急性重症是酮症酸中毒（DKA）；

上述三项终末期并发症在儿童中极为罕见；

从发病机制及临床路径看，大多数患儿在确诊初期不可能满足上述条件。

因此，这类附加条件对于患儿群体具有排除绝大多数被保险人的效果，疑似具有“隐性免责”性质。

3.判断重点应落在：此类条款是否属于免除保险人责任？是否经过明确说明？

根据既往处理的同类案件经验：“严重1型糖尿病”附加并发症条件是否有效，关键取决于：

是否属于保险责任限制、实质上减少保险人责任的条款；

保险公司是否在投保时履行了提示说明义务；

条件是否违反《健康保险管理办法》关于不得违背通行医学标准的要求。

从投保记录、条款呈现方式、电话回访来看，保险公司难以证明其对该附加条件进行了充分提示。因此，拒赔结果存在较大争议空间。

庭审纪实

原告律师观点

1）1型糖尿病本身即属于重大儿科内分泌疾病，DKA是典型的严重并发症，医学上不存在“必须同时出现三项终末期并发症之一”这种诊断标准。

2）三项附加条件属于限制性条款，实质上将绝大部分患儿排除在保障外，应认定为免责条款。

3）保险公司未能证明已就此类附加限制履行提示和明确说明义务。

4）根据《健康保险管理办法》，疾病诊断标准必须符合医学共识，保险公司不得设置不合理条件拒赔。

保险公司辩称

1）释义条款属于“保险责任范围约定”，不是免责条款，无需履行特别提示。

2）投保人已在投保书、提示书、电子确认书中确认“已阅读条款”。

3）“严重的1型糖尿病”是商业保险定义，而非医学定义，合同自由应予尊重。

4）原告虽患1型糖尿病，但未达到条款中规定的三项并发症，故不属于保险责任。

法院判决要旨

①三项并发症条件不符合医学常识，违背通行医学标准

没有医学共识认为1型糖尿病必须出现上述三项并发症之一才算“严重”；

条款限制了治疗方式与病程路径，属于不合理条件。

②条款实质上排除了绝大部分患儿的理赔权利

因此其性质属于免除保险人责任的免责条款。

③保险公司未能证明履行提示与明确说明义务

电话回访中“是否了解条款”类笼统内容，不能替代法定提示义务。

④免责部分不发生效力

被保险人只需满足：明确诊断1型糖尿病；C肽异常；持续依赖胰岛素180日以上，即可落入承保范围。

判决结果

法院判决被告保险公司赔付原告重大疾病保险金合计42万元并豁免后期保费。