——前言——

心肌梗死，是我国心血管疾病中最常见、最致命的突发性疾病之一。医学上将其定义为心肌血流因冠状动脉阻塞而急剧减少，导致心肌细胞坏死的过程，常伴随剧烈胸痛、呼吸困难、出冷汗等症状。患者一旦发病，抢救时间以分钟计。幸运的是，医疗技术的进步让更多患者得以通过介入或搭桥手术恢复心肌供血，从死神手中“抢”回生命。

但理赔领域的现实却不容乐观。在我们接触的众多案件中，不少患者明明被医院确诊为“急性心肌梗死”，甚至接受了紧急手术，却因保险条款中设置的“心肌标志物”“手术方式”等附加条件而被拒赔。

基本案情

2023年，乔先生所在的单位为员工统一购买了团体重大疾病保险，保额20万元。

2024年8月，乔先生突发胸痛，被紧急送至当地医院就医，心电图提示急性下壁心梗，冠脉造影发现病变，他随即在重症监护室接受了冠状动脉介入手术。出院诊断明确写有“急性ST段抬高型心肌梗死”。

治疗结束后，乔先生向保险公司提出理赔申请，遭保险公司拒赔。

保险公司认为，根据合同条款，重大疾病之一的“较重急性心肌梗死”必须满足心肌标志物达到一定倍数等条件，而乔先生的检测结果在正常范围，不符合标准；同时，他接受的只是介入手术，而非合同所列的“冠状动脉搭桥术”，因此不属于承保范围。

之后乔先生向「理赔帮」发起咨询，后便委托「理赔帮」平台律师代理此案。

原告律师认为

本案拒赔的核心争议在于：保险公司将“心肌标志物”作为确诊急性心肌梗死的必要条件之一，进而否认医院出具的正式诊断结论。

这一类拒赔在实务中较为典型，其实质问题并非医学争议，而是保险条款是否可以自行设定诊断标准。

对此我们需要先考虑两个问题：

(1) 保险公司能否以“心肌标志物不符合合同约定”为由拒赔？

医学上诊断急性心肌梗死并不依赖单一指标，而是综合临床表现、心电图、影像学和化验结果。心肌标志物虽然重要，但它的变化与发病时间密切相关。一般在发病3-6小时才开始升高，24小时左右达峰值，此后逐渐下降。如果在发病早期就进行了检测，数值可能仍显示正常。这意味着“未达标”并不代表没有心梗。

因此，若保险公司仅依据单项指标否认疾病的存在，实质上是以合同约定的“诊断标准”取代医学界公认标准，这一做法在法律上是值得商榷的。

而《健康保险管理办法》第二十三条也有明确规定：健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

由此可见，若被保险人已被具有资质的医疗机构确诊为“急性心肌梗死”，保险公司不得再以合同中的技术性限定排除责任。即被保险人被医院明确确诊后，保险公司不得以“心肌标志物不符合合同约定”为由拒赔。

(2) 诊断标准的限定是否属于免责或限制性条款？

在我们处理的众多心肌梗死拒赔案件中，保险公司通常通过在条款定义中附加“须符合心肌标志物升高或降低”字样，从而人为设定理赔门槛。但这种门槛实际上剥夺了部分被保险人依据正常医学诊断结果获得理赔的可能性。

正如前文所说，心肌标志物的变化具有时间依赖性和个体差异性。在心肌梗死早期、轻型或局灶型患者中，标志物可能并未显著升高；若检测时间较早、治疗及时，检测结果甚至可能仍处于正常范围。而临床医生在综合心电图、临床症状及影像学证据后，仍可作出“急性心肌梗死”的明确诊断。

如果保险公司仅以标志物未升高为由否认这一诊断，就等于以合同条件取代了医学判断标准，将部分真实发生的疾病排除在保障范围之外。因此，该条款并非单纯的定义性约定，而是对被保险人理赔权利的限制性约定。

这种做法本质上也是对被保险人理赔权利的排除或限制，属于《民法典》第497条意义上的免责或限制性条款。

若条款确实构成免责或限制性内容，保险公司在投保时应履行明确提示和说明义务。根据《民法典》第496条规定：提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或理解该条款的，对方可以主张该条款不成为合同内容。

但从目前投保资料及合同文本看，保险公司对于“急性心肌梗死”的释义仅出现在条款定义部分，未见明显的单独提示、加粗标注或说明的记录。

如果事实确实如此，那么该限定条款在法律上极可能被认定为具有免责性质且未尽提示说明义务。

因此，即便保险公司坚持该标准有效，法院仍可能认为其未履行提示义务的免责条款不生效。

另外，关于手术方式的问题

保险合同条款中仅将“冠状动脉搭桥术”列入重大疾病的范围，而对“冠状动脉介入手术”未予涵盖。事实上，两者的医疗目的相同，都是为了恢复心肌供血、挽救患者生命，是当前治疗急性心梗的常见手段。如果仅以名称不同来排除保障，明显与重大疾病保险设立的初衷相悖。

而采用何种治疗方式也并非由患者所能决定，患者在危急状态下往往没有条件去选择“契合保险合同”的手术方式，而只能依照医生判断实施最安全、最有效的救治。因此，以“手术方式不在列”为由拒赔，实质上是将患者无从选择的医疗决策后果强加给其本人，明显有违公平原则。

司法实践中，法院往往更注重疾病和治疗措施的实质效果，而不是机械拘泥于合同文字。因此，从保障目的和通常理解出发，乔先生的治疗过程应视为符合重大疾病的情形，故保险公司的拒赔不能成立。

之后，原告律师在庭审中依据上述分析进行了相应的主张，请求法院依法确认被保险人构成重大疾病，判令保险公司承担相应给付责任。

庭审概括

在法庭上，原告律师强调

被保险人经权威医院明确诊断为急性心肌梗死，且接受了紧急介入治疗，病情危急，应当属于重大疾病。保险公司不能以单一指标否定完整的临床诊断和限定手术方式拒赔，该行为违反通行医学标准及合同公平原则，相关条款构成未尽提示说明义务的限制性条款，应认定无效，保险公司应依法承担赔付责任。

保险公司辩称

合同条款源自行业统一规范，原告的检查不符合“较重急性心肌梗死”的标准，手术方式也不在保障范围之内。

法院审理认为

保险公司未能提供证据证明其履行了提示说明义务，应承担举证不利后果。同时，合同存在多种解释时，应当作出有利于被保险人的理解。结合原告突发心梗、入住重症监护室并接受紧急手术的事实，法院认定其病情属于重大疾病。

判决结果

法院最终判决被告保险公司向原告支付重大疾病保险20万元，并承担案件诉讼费。保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判。

（一审胜诉获赔20万元）

（二审维持原判）

最后

医学诊断依据的是临床证据与科学共识，而保险合同往往通过设定额外条件来控制赔付范围。当两者出现不一致时，问题的关键不在医学真假，而在法律上如何认定哪一方的标准更具约束力。

司法实践的导向也很明确，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒赔。 保险公司若在合同中附加技术性、排他性的限定条件，且未尽提示说明义务，该条款便难以产生法律效力。

从更广的角度看，重大疾病保险的核心价值在于风险分担与社会保障，而不是通过复杂条款筛选理赔对象。对消费者而言，了解合同内容、保存诊疗证据、理性应对拒赔，是维护自身权益的必要途径；对保险公司而言，真正的信任建立在透明与公正之上，而非文字游戏。保险合同不应成为与现实医学脱节的“孤岛”。唯有让条款回归保障本质，理赔才能真正体现保险的社会意义。