一、常见拒赔理由

在重大疾病保险中，许多条款将“严重原发性肺动脉高压”列为保险责任之一。

合同通常会约定如下标准：

“指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。”

在理赔实践中，保险公司常以以下理由拒赔：

1. 病情程度不足：认为病情未达到NYHA IV级，或未构成“永久不可逆性体力受限”；
2. 诊断标准未达：主张医疗记录中缺乏“右心导管检查”数据，无法确认“静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg”；

这些理由在实务中极为常见，拒赔实质上并非质疑患者是否患有肺动脉高压，而是保险公司主张“未达到合同中规定的严重程度”。因此，争议重点是：保险合同能否以特定检测指标和分级作为理赔的唯一标准。

二、拒赔解析

(1) 条款属于格式条款，保险公司应承担更高说明义务

“达到心功能IV级”“肺动脉平均压超过30mmHg”这类术语具有明显的专业性和医学门槛，普通投保人很难理解。根据《民法典》第496条和《保险法》第17条，保险公司对格式条款负有提示与明确说明义务。

若保险公司未能在投保时清晰解释这些技术指标的含义、测量方式及其理赔意义，该条款可能因未尽到说明义务而对投保人不生效。尤其是线上投保，保险公司仅通过页面展示或勾选确认形式提示，通常不足以证明履行了解释义务。

(2) 条款内容存在减轻保险人责任的情形

合同要求“永久不可逆的体力活动能力受限，达到心功能IV级”以及“静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg”两项条件同时成立，显著提高了理赔门槛。

然而从医学角度看，肺动脉高压病情的严重程度并非仅以这两个指标衡量。临床上只要患者存在右心功能不全、活动后明显气促、长期依赖药物治疗等表现，已经属于重度阶段。

因此，可以主张保险合同通过缩小疾病定义的方式，限制了消费者的合理保障预期，属于减轻保险人责任的格式约定，违反《保险法》第19条之规定，应作有利于投保人的解释。

(3) 从医学证据出发，证明实际病情严重性

理赔时，重点不是“有没有心功能分级报告”，而是“病情客观上是否已经达到严重程度”。

维权时可从以下角度证明：

• 医院病历、出院小结、主治医生诊断意见中体现“特发性肺动脉高压”“活动受限”“长期服药”“需定期复查”等内容；
• 医生说明病情不可逆、长期依赖药物控制；
• 若心功能未分级，也可通过临床表现（轻微活动即气促、不能自理、需吸氧等）间接证明实际已相当于IV级。

三、总结建议

肺动脉高压是一类进展缓慢、诊断复杂的心肺系统疾病，而保险合同对“严重原发性肺动脉高压”的限定往往过于苛刻。

在司法实践中，法院普遍认为：若被保险人符合“临床上已确诊为重度肺动脉高压，并长期出现体力活动能力严重受限”的情形，即应认定构成合同约定的保险事故。

因此，当遭遇“未达标准”或“非原发性”类拒赔时，应重点审视：

• 医院的确诊依据是否完整；
• 合同条款是否存在说明义务瑕疵；
• 保险公司是否将医学争议转化为合同免责。

只要诊断真实、病情严重，且保险公司未尽到充分说明义务，被保险人通常仍有合理主张理赔的空间。