一、基本案情

2022年12月，某投保人向某保险公司投保终身重疾险，保额6.08万元，合同约定保障“严重非恶性颅内肿瘤”，但将“颅内血管性疾病”列为除外责任，并设置180天等待期（合同生效后180日内患病仅退保费）。2023年4月，投保人确诊“右侧后交通动脉瘤”，行介入栓塞手术治疗，申请理赔后被拒。保险公司主张：

疾病属于“颅内血管性疾病”，不属保障范围；

发病时间在180天等待期内，仅能退还保费。

投保人诉至法院，要求全额赔付。

二、拒赔理由

疾病类型不符：

右侧后交通动脉瘤属于“颅内血管性疾病”，合同明确将其排除在“严重非恶性颅内肿瘤”保障外。

等待期条款适用：

合同生效至发病间隔不足180天，按约定仅退还保费，不承担保险金责任。

条款合法性：

合同经监管部门备案，等待期及疾病定义条款合法有效，应严格履行。

三、法院判决理由及结果

争议焦点

右侧后交通动脉瘤是否属于保障范围？

180天等待期条款是否有效？

保险公司是否履行免责条款的提示说明义务？

判决理由

（一）疾病属于保障范围

条款设计的矛盾性：

合同虽将“颅内血管性疾病”列为除外责任，但“严重非恶性颅内肿瘤”定义中包含“起源于脑被膜的非恶性肿瘤”，而动脉瘤属于血管性病变，与肿瘤性质存在医学差异，条款表述存在歧义。

不利解释原则：

法院采用“不利于格式条款提供方”的解释原则，认定除外条款未明确涵盖动脉瘤，且投保人合理期待“重大疾病”应包含危及生命的颅内病变。

（二）等待期条款无效

条款的免责性质：

180天等待期实质限制保险责任，属于“免除或减轻保险人责任”的条款，需显著提示并明确说明。

提示义务未履行：

合同中等待期条款未以加粗、变色等显著方式标注，投保流程视频显示：

条款阅读时间不足（35秒完成关键条款阅读）；

未强制投保人实际阅读，仅通过快速播放完成形式流程；

未解释等待期的法律后果，不符合《保险法》第十七条要求。

（三）条款限制消费者权利无效

依据《民法典》第四百九十七条：

等待期及疾病除外条款不合理限制投保人主要权利（获得足额赔付），违背公平原则，认定无效。

判决结果

最终法院判保险公司全额赔付原告6.08万元。

四、案例启示

免责条款的明确性要求：

除外责任需清晰界定疾病类型，避免模糊表述引发争议。

电子投保流程的合规性：

线上投保需确保免责条款强制阅读、合理停留时间及通俗化解释，形式合规不等于实质履行义务。

等待期条款的司法审查：

法院严格审查等待期条款的提示说明义务，若流程存在瑕疵（如加速播放、未解释后果），条款可能被认定无效。

本案揭示了重疾险条款设计及电子投保流程中的合规风险，对保险公司优化条款表述、强化提示义务具有警示意义。