患1型糖尿病被平安人寿拒赔

2019年4月19日，高静（化名）给自己女儿小梓（化名）在平安人寿买了份重疾险。

2021年12月26日，小梓被诊断为1型糖尿病，进行住院治疗。

出院后，高静向保险公司进行索赔。2024年5月31日被平安人寿以小梓本次事故不符合条款中的重大疾病保险金给付和豁免的约定，不予给付保险金， 不予豁免保险费。

为维护自身合法权益，高静将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：未满足条款约定，拒赔！

根据涉案的保险条款第7部分重大疾病释义中第5类“其他重大疾病”中将 “严重的1型糖尿病”约定为：“指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期间内，满足下列至少1个条件： (1)已出现增殖性视网膜病变； (2)须植入心脏起搏器治疗心脏病；(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。”

根据原告住院病案，原告的病情与保险条款第 81 条约定“须满足下列至少1个条件：(1)已出现增殖性视网膜病变； (2)须植入心脏起搏器治疗心脏病；(3)因坏疽需切除至少一个脚趾”的情形并不符合，原告的病情不符合保险条款中的重大疾病标准。

案涉保险 合同对“严重的 1 型糖尿病”进行范围限定条款是对其承保的“严 重的 1 型糖尿病” 的构成要件的释义，并非免责条款。案涉保险 条款对何为 “重大疾病”， “重大疾病” 的种类、具体释义均进 行了解释、说明，上述内容按照通常理解能够被认知。案涉保险 通过列举方式对 “重大疾病”进行了界定，该保险中列明 “重大 疾病” 范围的条款系保险责任条款的内容，即保险责任的界定， 而非免责条款和限制被保险人责任的条款。

糖尿病本身并不可怕，可怕的是并发症，故案涉保险合同将出现糖尿病三种并发症之一作为重大疾病的标准，合情、合理、合法。并非患有1型糖尿病就是重大疾病。

综上所述，原告的诉讼请求没有事实及法律依据。请法院查清事实，依法判决驳回原告的诉讼请求。

争议焦点：小梓所患疾病是否属于保险范围，平安人寿保险公司是否承担保险责任。

法院认为

原告在被告处投保的人身保险合同，系双方真实意思表示，内容合法有效，本院予以确认。本案中，小梓于 2022 年 1 月 13 日诊断为1型糖尿病， 且持续接受胰岛素治疗 180 天以上。以上事实有小梓的住院病案、糖尿病日志、门诊病历等证据佐证，本院予以确认。

首先，银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 ”

本案中案涉保险合同中定义的“严重的 1 型糖尿病”指：“ 由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 日以上。 须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期间内，满足下列至少 1 个条件：(1)已出现增殖性视网膜病变； (2)须植入心脏起搏器治疗心脏病；(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。”首先，该条款额外增加的 3 个条件并不符合医学上通常的 1 型糖尿病定义，平安人寿北京公司将理赔范围严格限定为糖尿病的某种特定罕见病症以及增加对糖尿病治疗方式的限制，实质上将绝大部分 1 型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外，与现行的“1型糖尿病”的医学诊断标准相悖，也不符合普通一般人对该疾病的认知。

其次，如果小梓被诊断为 1 型糖尿病后不进行合理治疗，进展到中后期必定会发生严重并发症，投保人投保重疾险的预期，就在于被确诊重疾后，及时得到保险理赔款用于治病救人， 如果等待严重病症到来后再进行理赔，这不符合保险投保的初衷， 有违社会主义核心价值观。

再次，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的， 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

最终法院判决被告平安人寿保险公司赔付原告保险金52万元。