——前言——

在健康保险的理赔实践中，医学指标常被用作判断疾病是否成立的依据，而保险合同中也往往会对这些指标做出具体约定。这些指标本身具有高度专业性，其背后可能代表的是一种检测方法、一种测量路径，甚至只是术语表述的差异。

然而，哪怕是符合通行规范的合同条款，在面对具体个案时，也可能因检验手段的细微不同，导致保险责任的认定出现争议。

这类争议的实质，不是对医学标准的否定，而是对条款适用边界的探讨：合同中对某一术语的限定，是否意味着可以完全排除其他等效指标的参考价值？是否会因此阻断了对被保险人真实病情的判断？

01

基本案情

2023年2月，老张（化名）以自己为被保险人投保了一份网约车司机保险，保障内容包括重大疾病医疗费用补偿、重大疾病给付型、一般住院津贴。

2023年5月，老张因胸疼前往当地医院就诊，并于住院期间行冠状动脉造影术、经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术、经皮冠状球囊扩张成形术。出院诊断为：1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.心功能KILLIP1 级；4.射血分数降低心衰等。出院后老张向保险公司提出理赔申请，但遭拒。

保险公司称，被保险人的病情不属于保险合同中约定的重大疾病范围。理由是：

（1）被保险人住院期间检查报告单显示的是“肌钙蛋白I(hsTnI)”即高敏肌钙蛋白的监测数据，并非保险条款第9.3.2条中明确规定的“肌钙蛋白(cTn)”的数据；

（2）被保险人提供的是“肌酸激酶-MB同工酶质量（CK-MBmass）”的数据，而非合同中要求的“肌酸激酶同工酶（CK-MB）”的监测数据；

故不予理赔。

02

案件分析

本案的争议焦点集中在两个专业性术语的理解上：

? 肌钙蛋白(cTn)与肌钙蛋白I（hsTnI）

? 肌酸激酶同工酶（CK-MB）与肌酸激酶-MB同工酶质量（CK-MBmass）

所以我们需要对这几个专业名词进行理解。

我们常听说“心肌梗死”，其实就是心脏肌肉因为缺血坏死了。而医生怎么知道你的心肌有没有坏死？一个关键指标就是：肌钙蛋白（cTn）。

什么是“肌钙蛋白”？

通俗来说，肌钙蛋白是一种“心肌细胞的内含物”，正常情况下它不会跑到血液里。但当心肌细胞坏死、破裂之后，肌钙蛋白就会释放进血液，被抽血检查出来。数值越高，心肌损伤越严重。

所以——

? 检测肌钙蛋白升高，是确诊心肌梗死的重要依据。

? 保险条款中规定的“重大疾病——急性心肌梗死”，通常也要求提供“肌钙蛋白升高”的证据。

肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）

肌钙蛋白其实有几种类型，但和心肌有关的主要是两种：cTnI（肌钙蛋白I）和 cTnT（肌钙蛋白T）。

不管是I还是T，都是心肌受损的标志物，医院一般会根据自己的设备和检验方案选择检测其中一种。

那“高敏肌钙蛋白”（hsTnI）又是什么？

这只是一种更灵敏的检测方法，不是另一个新指标。

高敏(hs)=高灵敏度。它能检测出血液中非常微量的肌钙蛋白，发现心肌受损更早、更准确。

所以，无论是普通cTnI，还是高敏hsTnI，本质上检测的是同一个东西：心肌有没有坏死。

再说说肌酸激酶同工酶（CK-MB）与肌酸激酶-MB同工酶质量(CK-MBmass)

CK-MB是“肌酸激酶同工酶B型”这个心肌损伤标志物的统称，它确实是心肌受损时升高的另一重要指标，如果心肌坏死，CK-MB的含量也会明显升高。

在临床上，医生通常会搭配检查：

? CK-MB

? 肌钙蛋白（cTn 或 hsTnI）

? 有时候还有心电图（比如ST段是否抬高）

来综合判断有没有发生心肌梗死、严重程度怎样。

而CK-MBmass是CKMB的质量单位，它表示的是CKMB的实际质量，而不是CKMB的活性。在临床中，CKMBmass的测量通常用于确定CKMB的质量，从而确认是否存在心肌损伤。

总的来说，CKMB和CKMBmass都是用于诊断心肌损伤的生物标志物，但CKMBmass在确定CKMB的质量上提供了更多的信息。

综上我们认为，诊断AMI（急性心肌梗死）在临床实践中是可以使用多种检测标志物，包括肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）、高敏肌钙蛋白I（hsTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及CK-MBmass。这些指标在医学界广泛认可，均可作为判断心肌细胞损伤、确诊心肌梗死的重要依据。

而在本案中，被保险人老张住院期间监测的正是高敏肌钙蛋白I（hsTnI）和CK-MBmass，且检测结果数值远超正常参考范围，医院出具的出院诊断也明确为“急性非ST段抬高型心肌梗死”。这说明，老张确实符合当前通行医学诊断标准所要求的指标和判断逻辑。

然而，保险公司仅仅将标志物限定为肌钙蛋白，这种做法排除了被保险人获得理赔的权利，免除自己依法应当承担的保险责任，违反了公平原则，根据《保险法》第十九条的规定以及《中华人民共和国民法典》第四百九十七条的规定，该格式条款应属无效。

另一方面，《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

即，在老张已被医疗机构根据临床诊断标准确诊为“急性心肌梗死”的前提下，保险公司再以化验指标不符为由拒绝理赔违反了上述规定。

03

结果

最终，经上述分析，老张决定委托「理赔帮」平台律师代理此案起诉保险公司。

起诉后，法院采纳了原告律师的观点，判决保险公司赔付原告保险金50.07万元，一审过后保险公司不服提起上诉，二审维持原判！

（一审判决）

(二审判决结果）

最后

疾病的诊断依靠的是医学，理赔的判断依托的是合同，而公平的实现则需要两者之间的良性衔接。医学标准会随着技术进步不断优化，而保险合同若始终以静态的术语限定动态的疾病形态，最终受损的只会是被保险人原本应有的保障权益。

保险条款不应成为排除责任的工具，而应体现保障与信任的本意。在医学标准与合同用语发生冲突时，如何在法律框架内做出合理解释，是每一个保险理赔争议中都必须面对的问题。