一、基本案情

1998年及2002年，某投保人（下称“原告”）先后向某保险公司（下称“被告”）投保两份重大疾病保险，保额分别为8万元（重大疾病定期险）和4万元（终身重疾险）。两份合同均约定，若被保险人确诊“癌症”等重大疾病，保险公司按保额赔付。其中，合同条款明确将“原位癌”列为免责范围，定义为“未突破基底膜的早期癌变”。

2022年8月，原告因右乳头异常出血就医，确诊为“右乳Paget病”（一种原位癌）。原告申请理赔后，保险公司以“原位癌不属于合同约定的重大疾病”为由拒赔。原告认为免责条款无效，诉至法院要求赔付12万元。

二、拒赔理由

保险公司提出以下抗辩：

1.免责条款合法性：

合同条款依据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2007年版）制定，明确将“原位癌”排除在重大疾病外，且条款经监管部门备案，合法有效。

“原位癌”为医学专业术语，其定义符合国际疾病分类标准（ICD），原告所患疾病符合免责范围。

2.已履行提示义务：

投保单要求原告签字确认“已阅读并理解条款”，且合同条款以统一字体呈现，未刻意隐藏免责内容。

3.条款无歧义：

原告所患“Paget病”属于原位癌，与合同释义完全一致，不存在解释争议，保险公司无需赔付。

三、法院判决理由及结果

一审法院认为：免责条款未生效，全额赔付

免责条款的认定：

合同将“原位癌”列为免责事项，实质限缩了“癌症”的赔付范围，属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任条款”。

提示义务的缺失：

合同未对免责条款作加粗、加黑等显著标识，且“原位癌”为医学专业术语，普通投保人无法理解其含义及法律后果。保险公司未提供证据证明已通过口头、书面或辅助材料向原告解释“原位癌”的定义及免责后果。

条款无效的法律后果：

因未履行提示及说明义务，免责条款对原告不生效。原告确诊恶性肿瘤（Paget病），符合常人理解的“重大疾病”范畴，判令保险公司赔付12万元。

二审法院认为：维持原判，驳回上诉

免责条款的性质：

保险公司通过释义条款限缩“癌症”范围，实质减轻自身责任，应认定为免责条款，需履行明确说明义务。

医学术语的解释门槛：

“原位癌”及“Paget病”超出普通投保人认知能力，保险公司未在投保时以通俗语言解释其定义，导致原告无法预见免责风险。

举证责任倒置：

保险公司主张已尽说明义务，但未能提供录音、回访记录等证据，应承担举证不能的不利后果。

判决结果：

维持一审判决，保险公司赔付12万元并承担诉讼费用。

四、案例启示

免责条款的“隐性风险”：

保险公司通过专业术语或医学标准限缩赔付范围时，需以显著方式提示并解释，避免“概括性免责”导致条款无效。

提示义务的实质履行：

仅要求投保人签字确认“已阅读条款”不足以证明义务履行，需通过书面说明、辅助材料或沟通记录佐证。

医学术语的司法审查：

法院倾向于保护投保人对条款的“合理期待”，若专业术语未通俗化解释，可能认定条款存在歧义，作出不利于保险公司的解释。

本案凸显了保险合同中专业术语与普通人认知的冲突，以及保险公司在条款设计及告知义务中的合规风险，对规范重疾险理赔具有重要参考价值。