案件描述

2021年11月，投保人在某保险公司投保一份百万医疗保险，保额100万元，年缴保费470元，保险期间为15年。2024年7月，投保人因“中央型房间隔缺损（卵圆孔型）”等疾病住院治疗，并行相关手术，个人承担医疗费用4.4万余元。投保人申请理赔后，保险公司以“先天性畸形属于免责条款”为由拒赔。

拒赔理由

保险公司辩称，投保人所患疾病属于保险合同免责条款中“先天性畸形”范畴，并援引《国际疾病分类》证明房间隔缺损属于先天性心脏病。同时，其主张投保时已通过书面签名、人脸识别、回访记录等流程尽到提示说明义务，强调保险合同合法有效，免责条款应具有法律效力。

法院判决理由

1.?免责条款未尽明确说明义务
法院认定，投保人疾病虽属《国际疾病分类》中的先天性畸形，但保险合同中仅概括性引用专业术语，未对“先天性畸形”具体范围及法律后果进行通俗解释。根据《保险法》第十七条，保险公司未通过逐条说明、针对性提示等方式履行明确说明义务，免责条款对投保人不产生效力。

2.格式条款的公平性审查
法院指出，免责条款作为格式条款，需以普通人能够理解的标准进行解释。保险公司提供的签名文件、回访记录等仅能证明程序合规，无法证实投保人已充分知悉免责条款的具体内容及医学含义。

判决结果

法院判决某保险公司十日内向投保人全额支付保险金4.4万余元，并明确免除条款因未尽说明义务而无效。