患脑血管畸形，行开颅手术

2019年1月，天天在保险公司投保了重大疾病保险、个人意外伤害保险、附加投保人保险费豁免重大疾病保险、附加安心住院费用医疗保险。

2020年9月，天天因头晕伴尿失禁半小时前往当地医院门诊治疗，之后进行了开颅手术，符合重大疾病保险的赔付标准，但保险公司却拒绝赔付，无奈之下天天只能将保险公司起诉至法院。

保险公司辩称：先天畸形，责任免除

被告保险公司辩称，天天虽实施了开颅手术，但实施手术的原因是因其出院诊断为脑干海绵状血管畸形。根据保险条款的约定，该病情属于国际疾病分类标准中的遗传性疾病，根据条款责任免除的约定，对于因遗传性疾病引起的治疗手术等情形不属于保险公司的保险责任，保险公司不应赔付。

法院认为：保险公司未尽义务，免责无效，赔款30万！

本院认为，首先，虽然投保人在个人人身保险投保单上签了字，即使在个人人身保险投保单上载明了保险公司已向投保人提供了所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，而责任免除部分也确实包含“先天性畸形、变形或染色体异常”，但是随后在对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时，条款表述的仅为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。

其次，从保险公司提供的《疾病和有关健康问题的国际统计分想类》（ICD-10）可知，其中“先天性畸形、变形或染色体异常”包含了Q00-Q99种情形。“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，投保人作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解。若保险公司要将此作为免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险公司应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明。经审查，没有证据证明投保人在投保时保险公司向其提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），并针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明，故保险公司所称的免赔条款对投保人不产生效力。

另外，据法院向医学专业人士了解，其对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）不甚了解，医务工作中亦很少用到，且每一个人的基因中均包含各种各样的致病基因，每个人一生中是否发病，取决于寿命、环境、生活习惯等，如按照保险公司所称，“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的疾病按照合同约定均免赔，将有很大比例的疾病不能得到赔付，这与投保人购买重大疾病保险、用以转移有生之年发生重大疾病的经济风险的合理期待相背，该格式条款加重了投保人的责任、排除了投保人的主要权利，属无效条款。

综上，法院判决被告保险公司向原告支付重大疾病保险金30万元。