患原发性心脏病，保险公司拒绝赔偿

2009年，小陈为儿子轩轩投保两全保险、附加额外给付重大疾病保险。

2022年3月，轩轩经医院诊断为：扩张型心肌病、心源性休克、VAECMO术后、全心衰竭、肺部感染、呼吸衰竭等，后经治疗无效死亡。小陈申请理赔被拒，故将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：未达到保险合同约定赔付标准，拒赔！

被告保险公司辩称，被保险人身故经核实后，被告已在主险内赔付身故保险金34216.03元。保险合同约定原发性扩张性心肌病需要符合美国纽约心脏协会新功能分类标准达4级，状态至少持续180天，故拒付重大疾病保险金50000元。

法院认为：合同中“重大疾病”概念不确定，法院作出有利于原告解释

首先，《中华人民共和国民法典》第一百四十二条第一款规定：“有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的词句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯以及诚信原则，确定意思表示的含义。”就本案双方争执的重大疾病来说，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称。至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均存在不确定情形。故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度来确定。本案被保险人轩轩所患疾病医治无效身故，应属重大疾病范畴。

其次，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”被告关于该类疾病心功能衰竭状态持续至少180天的抗辩，按照通常理解，死亡是比心功能衰竭长时间持续更为严重的疾病后果，在被告未对理赔范围排除死亡后果进行约定并慎重提示、详细说明的情况下，其抗辩明显违背常理。退一步讲，被告对重大疾病这一非保险术语所作的解释内涵不明确且引发了两种以上的合理解释，对轩轩所患疾病是否属于重大疾病应作出有利于原告的解释，故本院确认轩轩所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病。

综上，法院判决被告保险公司向原告支付重大疾病保险金5万元。