确诊2型糖尿病视网膜病变遭太平洋人寿拒赔

2020年9月，刘先生在中国太平洋人寿保险公司处投保了一份重疾险。

2021年12月，刘先生因多饮多食2月，视物模糊1月，胸痛5天到医院住院检查，被诊断为2型糖尿病性视网膜病变、冠状动脉粥样硬化心脏病等，并进行住院治疗。依据相关合同条款的规定，刘先生认为其病情符合保险合同中“严重1型糖尿病的”的理赔范围。太平洋保险公司应当按照合同约定给付保险金及有关保费的豁免。但双方经多次协商，难以达成一致意见，为维护自身合法权益，刘先生遂将太平洋保险公司诉至法院。

太平洋人寿保险公司辩称

本案中原告所患疾病不属于合同中约定的严重1型糖尿病的适用条件，我司不应当承担保险赔付责任。合同中所约定的糖尿病的适用条件不属于免责条款，是属于我司应当承担保险责任范围的适用条款。

法院审理后认为太平洋人寿应当赔付

本案原告被诊断为2型糖尿病视网膜病变，而被告太平洋保险公司向原告提供的涉案几份保险单中对重大疾病的糖尿病均列举为I型糖尿病，并且对I型糖尿病又作了解释，只有达到增值性视网膜病变、植入心脏起搏器、因坏疽需截切除至少一个脚趾等才符合所列举重大疾病的理赔范围。双方对糖尿病的理解发生了争议，酿成纠纷。

本案涉及的人身保险合同均是在保险网上平台投保，投保成功后次日才打印的保险合同条款，投保人及被保险人虽在投保单上签署了名字，但保险公司未提供证据证明履行了明确告知义务，故其对糖尿病作出的限制性解释，对原告不具有法律效力。

再者说根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致，应该采用非格式条款。涉案保险合同系太平洋保险公司提供的格式合同，其对糖尿病作出的限制性解释，作为投保人及被保险人是普通人员，对专业医学术语，只能从通俗意义上理解。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对于保险条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应作出有利于被保险人和受益人的解释。该条已经明确了对保险合同条款发生争议时人民法院的处理原则。现刘双方对重大疾病罗列中的I型糖尿病的理解发生争议，故依上述原则，应作出有利于原告的解释。

最终法院判决被告太平洋保险公司赔付原告保险金13.8万元且合同继续履行。