交通事故致重伤，好医保拒赔

2019年8月，徐先生通过手机支付宝的“好医保”页面购买了中国人民健康保险公司承保的“好医保·长期医疗”，保险责任包括“一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金”。

2021年5月，徐先生驾驶电动三轮摩托车发生车祸，车祸发生后徐先生被送往当地医院治疗。好转出院后向保险公司申请理赔遭拒，理由为：按照保险条款责任免除约定：“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无合法有效行驶证的机动车”，期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任之约定。

之后，徐先生再次因身体不适入院，被诊断为脑积水及脑脓肿，后徐先生再次向保险公司申请理赔遭拒，拒赔理由与上次一致。

徐先生不认可这样的理赔结果，遂委托理赔帮平台律师代理本案。

被告保险公司辩称

原告的准驾车型为E，即普通二轮摩托车，而事故发生时原告驾驶的却是三轮摩托车，且原

告驾驶的三轮摩托车并未办理行驶证。事故发生时，原告无合法有效驾驶证驾驶机动车以及驾驶无合法有效行驶证机动车的行为符合责任免除条款约定。而原告后三次住院就诊事由均系基于案涉车祸事故受伤所致，故仍属于免责条款约定的不予赔付情形。

原告代理律师指出

（1）投保时，被告并未向原告提示和明确说明保险合同的免责条款，免责条款不对原告发生法律效力。

（2）原告驾驶的电动车并不属于机动车范畴，符合普通一般人的理解。

（3）保险条款并未对“机动车”予以释义，因此对于免责条款的“机动车”理解应从投保人的合理期待出发。

（4）之后的脑积水及脑脓肿住院并非交通事故导致。

法院判决要旨

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。原告投保时，《保险条款》等文件均以超链接的形式存在，必须由原告主动点击才能展示内容。原告不用点击这些超链接文件，仅在超链接文件前面设置的“□”进行勾选“同意并继续”，投保流程就能继续往下进行。虽设定为涉案投保过程中的提示页面，但该内容并非以强制阅读的形式设定，因此被告作为保险人在诉争保险合同订立过程中并未尽到对免责条款的提示和告知义务。因被告并未主动向原告出示保险合同条款内容，更未对免责条款向原告提示和明确说明，保险条款中的免责条款对原告无效，包括保险条款中的有关就诊医院的限定（二级或二级以上）、保险补偿原则、救护车限定在本城市的转运、无证驾驶等免责条款不对原告发生法律效力。原告作为被保险人发生保险事故，被告应当按照约定承担支付保险金的义务。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金27.2万余元。