基本情形

2019年12月，向女士的女儿为其为购买了一份医疗保险。2020年4月，向女士因胸痛等症状前往医院检查，5月住院确诊为肺鳞状细胞癌，接受医院白蛋白紫衫醇与奥沙利铂化疗治疗，联合替雷利珠单抗免疫治疗。

期间向女士就诊医院医生还开具住院处方笺，载明“人血白蛋白10g×6瓶”、“替雷利珠单抗100mg×2支（百泽安）”。同日，开具证明书，言明医院药房里没有“人血白蛋白”“替雷利珠单抗注射液”。之后向女士于院外药店购买上述药品，花费2.49万元，上述外购药品依医嘱用于向女士治疗。

后向保险公司申请理赔，仅获赔医疗费6千余元，因白蛋白与替雷利珠单抗药品属于外购药，保险公司拒赔了这部分费用。为维护自身合法权益，向女士便将保险公司诉至法院。

被告保险公司辩称

合同2.3（23）约定：“包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：

·未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品；

·虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）；

·虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以相关医疗费票据为准）；

·滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用；

·虽然有医生处方，但剂量的超过30天部分的药品费用。

而被保险人属于“虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的”情形，故不属于保险责任。

案涉保险产品系网销，由业务员推荐，投保人自行完成投保过程，在投保过程中，投保人能在页面中看到保险人展示的免责条款，缴费前保险人也会将全部的保险条款展示给投保人看，经投保人确认后方能完成投保，展示的条款中免责条款会以带有阴影的字体显示，特别重要的内容会以粗体显示，根据保险法司法解释二第十一条约定，我方已经尽到充分的提示和明确说明义务，免责条款合法有效，保险合同第2.3条明确规定案涉的医疗费免赔。

法院判决要旨

首先，被告依据的保险合同2.3（23）条款属于保险条款中的免责条款，根据保险法规定，保险人在订立保险合同时，应当采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特殊标识对免责条款向投保人进行明确提示说明，否则免责条款不产生效力；保险人对免责条款的说明义务是其法定义务，不仅要提示投保人注意，还要对免责条款的概念、内容及后果以书面或口头的形式作出完整解释，以使投保人明确知晓该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告提交的保险合同中2.3责任免除项下内容均划有阴影，且部分分项中特定词汇加黑加粗，但第（23）项内容中并无加粗加黑部分；根据被告提交的演示视频，投保时要求投保人阅读的保险免责条款电子版并无加粗、阴影、下划线等足以引起投保人注意的特殊标识，也并未载明相应的免责条款解释说明内容，且根据视频显示，包括免责条款在内的数项阅读项目并不强制要求投保人阅读至页面底部，只需切换其他条目即显示为“已读”状态，故被告提交的证据无法证明其已经就免责条款向原告尽到提示及明确说明义务，因此依据保险法的规定，该条款对原告不产生效力。

其次，保险合同免责条款2.3（23）中既有“包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗”这一属于具体手术及治疗项目的免赔约定，又有“符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）”这一属于兜底性质的免赔约定。

此二条归于同一分项条款中，且具体手术及治疗项目在前，极易使投保人产生混淆，认为后项中注明的“相关医疗费用”系对于包皮手术及性功能障碍治疗费用的具体延伸，从而对2.3（23）产生不同的解释，保险法规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故保险合同2.3（23）中“符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）”的约定不应视为对整个保险合同项下疾病治疗费用的限制，而仅只针对2.3（23）所列手术及治疗项目。

再次，根据原告提交的证据，其采购并使用替雷利珠单抗注射液、人血白蛋白时系根据医生处方及医嘱进行，是其在罹患癌症后进行治疗所需的合理且必要的药品。原告作为病患在治疗过程中只能遵循医嘱，无理由也无能力自主选择用药，且从于被告方销售人员的聊天中，投保人也被不断强化“癌症可报销”、“不限用药”这样的印象，由此可见，连专业保险销售都无法厘清的免责细则，作为普通群众的投保人在无人明示的前提下根本无从知晓。故而被告抗辩合同免责，明显免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人依法享有的权利，有悖原告参加保险的初衷，也违反了保险利益原则与保险法公平、公正、诚实信用的立法精神。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金2.49万元！