基本案情

2021年10月，梁女士无诱因出现胸痛、胸闷、持续不缓解等症状前往医院就诊，被诊断为“急性下后壁心肌梗死、冠状动脉性心脏病、左侧冠状动脉瘘、冠状动脉瘘封堵术后等”。

出院后梁女士向保险公司申请理赔重大疾病保险金，但保险公司以梁女士因冠状动脉瘘封堵术后并发急性心肌梗死出险，属于保险除外责任一既往症为由，拒赔给付重大疾病保险金。同时被保险人患有先天性心脏病，存在左侧冠状动瘘的病情，并进行了手术，术后产生急性心肌梗死的情况。符合除外责任中因先天性畸形导致被保险人发生重大疾病或进行手术，保险公司不承担保险责任。

之后梁女士委托理赔帮团队律师代理本案。

原告代理律师指出

在订立保险合同时被告并未对责任免除条款内容向原告进行提示和明确说明，依据《保险法》第十七条责任免除条款不产生效力；同时，原告行冠状动脉封堵术的时间系在订立保险合同后，不存在被告主张的除外责任-既往症情形。被告的拒赔无事实及法律依据，原告所患急性下后壁心肌梗死属于重大疾病保险责任范围，被告应当按照合同约定支付重大疾病保险金。

法院审理后认为

案涉条款虽将遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常列为责任免除事项，但上述约定属于免除保险人责任的格式条款，被告虽在保险合同中作了目录及字体加粗提示，但在签订保险合同时针对该免责、限责条款未提请对方作特别注意，及向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力，且合同条款繁多，不具单一的告知书性质，其仍然是保险公司提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，被告亦无任何证据证明其业务员或保险代理人针对上述内容已经向投保人作了明确的说明或作了充分的解释。被告未提交证据证明已向案涉保险投保人履行了提示及明确说明的法定义务，应认定上述条款在本案中不产生效力。

同时被告保险公司认为原告未如实告知被告其患有先天性心脏病的事实，但无法提交原告提交的健康告知书予以证实。合同签订时，被告也未对原告的既往病史进行实质性审查。现被告无据证实已就限责、免责条款进行了特别说明的情况下，以投保人明知其患有先天性心脏病为由拒赔保险金的理由不能成立。

最终双方达成调解协议，梁女士成功获赔19万元！