确诊2型糖尿病申请胰岛素依赖性糖尿病理赔被拒

2019年1月，李女士为自己投保了一份重疾险。2020年7月1李女士经医院确诊为2型糖尿病，为进一步确诊病情，李女士又于2020年8月前往另一医院就诊，确诊为视网膜病变，是因糖尿病引起。李女士认为她的病情已经符合保险合同第三十六项明确约定的糖尿病引起视网膜病变，但在其向保险公司索赔时，保险公司却以不属于合同约定的责任范围为由拒赔。李女士并不认可这样的理赔结果，遂将保险公司诉至法院。

被告保险公司变成：2型糖尿病与合同约定不符

1.原告患病2型糖尿病不符合合同约定的重大疾病范围；

2.保险合同明确约定重大疾病为“严重胰岛素依赖性糖尿病”，但原告患病为2型糖尿病，与合同约定不符，我公司无需承担给付保险金的责任；

3、保险公司已经尽到相应的提示义务，涉案合同的相应条款已经进行加黑处理，并且经原告签字确认，且原告本身是业务人员对合同的内容及条款是明确知晓的。

法院：名称不符，但病情与合同相符，赔！

案涉合同约定“严重胰岛素依赖性糖尿病”是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，血胰岛素测定、血肽测定或尿c肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1、已出现增殖性视网膜病变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾。

而根据原告的病历显示其病情为：1、2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病、糖尿病性周围神经病；2、高脂症；3、高血压病3级，很高危；4、脂肪肝，出院医嘱需院外按时皮下注射胰岛素。原告的病情应当符合案涉保险合同条款中“严重胰岛素依赖性糖尿病”的情形，应当属于保险责任的范围，被告应当依照保险合同的约定承担保险责任。

虽然被告称2型糖尿病不属于案涉保险合同条款中“严重胰岛素依赖性糖尿病”，但案涉保险合同条款中并未对1型糖尿病和2型糖尿病作出区分。

关于原、被告双方就原告所患病症是否符合保险合同约定的严重胰岛素依赖性糖尿病理解不一致的问题。

根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”第四百九十八条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”

本案中采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。原、被告双方就原告所患病症是否符合保险合同约定的严重胰岛素依赖性糖尿病理解不一致，因条款内容涉及医学领域专业知识，而该保险条款中对承保的糖尿病类型具体为1型还是2型以及对1型糖尿病、2型糖尿病的概念并未作出明确界定，且保险条款的内容是影响投保人做出投保决定的直接因素，故在此情形下，对该条款的理赔标准应当做出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决被告保险公司赔付原告保险金17万元。