2型糖尿病重疾险理赔遭拒

2019年1月，高大爷的儿子为其投保了一份重疾险。同年7月，高大爷前往医院检查治疗，出院诊断为：1．2型糖尿病伴并发症；2．2型糖尿病性肾病等，之后向保险公司提出理赔申请被拒。

保险公司称，被保险人以其患有“2型糖尿病”要求理赔，而保险合同条款约定的是“严重1型糖尿病”，保障的是严重1型糖尿病，故被保险人出险情形不属于保险责任，保险公司无需承担赔付责任。高大爷并不认可该理赔结果，多次协商无果后将保险公司诉至法院。

法院：病症符合合同标准

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被保险人在保险期限内患糖尿病，且需长期坚持胰岛素治疗，符合保险合同约定的重大疾病，被告应按约定承担保险责任。

中国银保监会发布的《健康保险管理办法》规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

本案中，原告被医院诊断为Ⅱ型糖尿病伴并发症、2型糖尿病性酮症、2型糖尿病性肾病等，出院医嘱要求赖脯胰岛素笔芯（速效）餐前皮下注射、甘精胰岛素特充睡前皮下注射。被告对上述证据材料的真实性均无异议。可以认定原告在保险期间罹患Ⅱ型糖尿病伴并发症、2型糖尿病性酮症、2型糖尿病性肾病等疾病，需长期应用胰岛素治疗，且已接受胰岛素注射治疗180天以上。上述情况亦说明原告所患糖尿病并非单纯2型糖尿病，已经发生并发症及2型糖尿病性酮症、2型糖尿病性肾病，需要长期应用胰岛素治疗，已经严重影响原告身体健康和日常生活，属于一般人通常所理解的重大疾病范畴；且原告所患糖尿病在病症和治疗方式上基本符合案涉保险合同约定的主要标准，达到了一般人通常认知的严重糖尿病的程度，原告有正当理由对被告赔付其重大疾病保险金产生合理期待。

最终，法院判决被告保险公司赔付原告保险金15万元！