患严重溃疡性结肠炎被拒赔

2014年6月1日，小燕（化名）给自己买了份寿险，附加重疾险。

2023年6月14日，小燕因出现下腹部疼痛，呈撕扯样，疼痛难忍前往医院检查后经医院建议入住上级医院检查，提示为十二指肠肿物，后入住医学院附属第二医院进行治疗，主要诊断：肠系膜脂肪坏死（小肠），于2023年6月16日12时55分至14时40分进行腹腔镜下小肠部分切除术，后2023年6月24日出院。事后小燕向保险公司申请理赔，却被拒赔。为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：不属于条款约定的保险责任，拒赔！

一、原告所患疾病不属于保险条款约定的保险责任，不符合保险合同条款关于重大疾病的约定，被告不承担保险责任，根据双方所签署的金佑人生重大疾病保险合同9.1所指的重大疾病以列举形式对60种重大疾病进行解释说明，对重大疾病中涉及的免除条款进行了足以引起投保人注意的文字加黑方式进行了提示，原告理赔时提供的住院材料出院记录显示肠系膜脂肪坏死不属于条款约定的保险责任；

二、被告已尽到提示说明义务，根据该保单的个人人身保险产品投保提示书、个人人身投保单、客户权益保障确认书等，被告在保险合同条款中以字体加粗加黑方式对投保人进行了重要条款告知行为，尽到了告知义务，投保人也签字确认，双方应受保险合同的约定；综上，原告所患疾病不符合双方所签保险合同约定的重大疾病中的任何情形，被告不应当支付保险金，合同继续有效，请求法院驳回原告的诉讼请求。

法院认为

本案中，原被告签订合同后原告按照约定如期交纳保费，双方的保险合同生效，原告作为被保险人，依法应享有该保单中的权利，相应地被告作为保险人在发生保险事故后应承担赔偿义务。原告于2023年6月14日至2023年6月24日因病住院并进行了腹腔镜下小肠部分切除术。

被告公司认为不符合双方合同约定中的重大疾病的范围，人体肠道包括大肠和小肠，大肠可分为结肠、盲肠等，根据双方保险合同约定的重大疾病即9.1条，重大疾病不仅是指专科医生明确诊断初次患下列疾病，还包括次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术，其中第9.1.38严重溃疡性结肠炎是人体中大肠中一种疾病，而原告所患疾病是小肠中的疾病，其经医院做了相应的手术治疗。

根据原告提供的病例其所患疾病虽不是严重溃疡性结肠炎但已达到与之相似严重程度状态并进行了手术且就本案双方争执的重大疾病来说，所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定概念，故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念，某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准并结合其对患者健康与生活的影响程度而确定，而本案被告制定的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其在合同中所列举的疾病固然应属于重大疾病，其没有列举的疾病同样可能是重大疾病，本案原告所患疾病经医学诊断，已严重危及原告身体健康，《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案原告由医院对其腹腔镜下小肠部分切除术，属于重大疾病概念范畴，故被告应当按照保险合同约定向原告支付保险金80000元。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金8万元。