患坏死性小肠炎并穿孔被拒赔

2018年1月31日，小雨（化名）的父母为其购买了份重疾险。

2021年7月12日13时10分，小雨因患呕吐、腹痛疾病到医院就诊，经腹部ＣＴ检查，ＣＴ提示：坏死性小肠炎穿孔，经抢救无效，医生宣布患儿小雨临床死亡。

为了确定死亡原因，经卫生健康委员会同意，小雨的父母委托了病理科为其尸体进行解剖。死因进行分析：该患儿生前患有慢性阑尾炎急性发作，美克再憩室炎，部分回盲部小肠扫转，相互叠加在憩室系膜及肠系膜间隙中，造成局部急性肠梗阻、肠梗塞。患儿出现相应的消化道症状（呕吐、腹痛等）约13个小时，梗阻未缓解，持续加重，引起严重的水、电解质紊乱、丧失，加之肠内容物长时间的停滞引起炎反应，肠系膜血运受阻，血栓形成，梗阻的肠壁组织坏死，产生毒素及分解产物入血，形成腹膜炎，出现滴血容量休克及中毒性休克导致患儿死亡。

事后，申请理赔却被拒赔，小雨的父母认为小雨身故的原因符合人身保险条件保障范围内，应给予赔付，其不予理赔是规避法律、逃避债务的违约行为，违背《民法典》的诚实信用原则。请求法院依法判决，以维护原告的合法权益。

保险公司辩称：被保险人所发生的疾病不属于重疾赔付的责任范围，拒赔！

1. 被保险人小雨所发生的疾病不属于保险合同约定的重大疾病保险金的责任范围，被告不承担给付重疾保险金的责任。无论是CT检查报告CT印象考虑“坏死性小肠炎并穿孔”，还是死亡医学诊断证明上记载的“消化道穿孔”，都不属于重疾险的范围。并且，根据尸体解剖病历报告书解剖检验“胃肠道无穿孔破裂”。从尸体解剖病历报告书的内容来看，小雨系因生前患有慢性阑尾炎急性发作，美克尔憩室炎，部分回盲部小肠扭转、相互叠加在憩室及肠系膜间隙中，造成局部急性肠梗阻、肠梗塞。因未及时送医治疗抢救，致使梗阻没有缓解所产生的一系列病理反映，最终导致低血容量休克及中毒性休克死亡。重疾保险金的保障责任目的是为保障患者就医、诊疗及生活支出。被保险人小雨没有患有保险合同约定的重大疾病，其患有的慢性阑尾炎、美克尔憩室炎、急性肠梗阻、肠梗塞均不属于重大疾病范围，只是由于没有及时送医治疗，导致病情恶化抢救无效死亡。虽然死亡是比患有重大疾病更严重的后果，但并不是说死亡的原因一定是源自于重大疾病，能够导致死亡的疾病很多，并不都是重大疾病。一些本来不应当导致死亡疾病，因为病人或者家属的疏忽，没有及时治疗诊治最终导致的死亡的情况并不罕见。

2. 重大疾病的定义不属于免责条款，不适用《保险法》第十七条第二款的规定。保险责任条款是确定保险承保范围的条款，只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任，才可能存在免除保险人责任条款的问题。保险责任条款是确定免除保险人责任条款的前提，不属于免除保险责任的条款。重大疾病的定义属于保险合同约定的保险责任条款，没有减轻或者免除被保险人的责任，如果保险合同中没有重大疾病定义的约定，则重大疾病保险金也就没有任何给付依据和标准，故此重大疾病的定义不属于免责条款。综上所述，因被保险人常思雨没有发生保险合同约定的重大疾病，被告不承担给付重大疾病保险金的责任。

争议焦点：被保险人小雨生前所患疾病是否属于《人身保险合同》中重大疾病保险的责任范围。

法院认为

原告自女儿小雨出生时就为其购买人身保险的目的在于若小雨发生疾病时能将风险降到最低，获得救助，保险合同既是所有保户互助共济的一种方式，亦是保险公司履行契约的承诺。

由于原告文化水平较低及专业知识受限，其在投保时不可能准确理解合同中重疾险条款的真实含义，而重疾险条款中隐含有免除、限制其责任的部分，其对重疾的认定较为严苛，应属于格式免责条款，保险公司应对此向投保人明确说明，但保险公司未举证证明其尽到了相关明确说明义务，故该条款对二原告不具有法律效力。

原告所能理解的系属于日常生活和临床医学意义上的危重疾病就应为重大疾病。患儿小雨所患疾病虽未经医疗机构确认疾患名称，但其所表现出的病症与保险合同中的“严重溃疡性结肠炎”和“严重胃肠炎”两种疾病状态描述相符，且根据小雨的病案、治疗经过、以及尸体解剖病理报告书中记载的死因分析说明，可以确认小雨所患疾病确属于危急重症，将其认定为符合保险合同中的“严重溃疡性结肠炎”或“严重胃肠炎”的疾病范围具有客观合理性，亦符合保险业的最大诚信原则。据此，本案被保险人小雨所患疾病应当属于保险合同约定的保险责任，被告应当予以理赔。原告作为受益人，关于被告给付重疾险保险金的诉求，符合合同约定。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金20万余元。