患克罗恩病被拒赔

2012年11月12日，杨光（化名）的父亲为其买了份寿险，其中附加及时予长期疾病保险。

2013年4月10日，杨光的父亲又为其投保了份两全保险，其中附加长期重大疾病保险。

2020年4月21日与2020年7月10日，杨光因“间断腹痛、大便带血一周余”入院，入院诊断“结肠炎”，多排小肠灌肠CT显示“部分小肠、乙状结肠病变”，胶囊内镜显示“小肠多发溃疡”，出院诊断“克罗恩病，肛周脓肿，慢性浅表性胃炎，血小板增多”。

2020年8月5日，杨光至医院行“直肠瘘管切开术，带蒂皮瓣修整术，肛瘘挂线术”，出院诊断为“中医：肛漏病，西医：肛瘘，肛周脓肿，克罗恩病”。出院后，杨光遂至保险公司申请理赔，但被拒赔。为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：不属于理赔范畴，拒赔！

对原告投保的险种无异议；从临床诊断上看，原告多次的会诊及出院诊断均明确记载为克罗恩病，并非保险合同中所约定的严重溃疡性结肠炎；从医学角度看，严重溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性爆发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重便血和系统性症状体征，治疗方式和治疗手段通常采用全结肠切除和回肠造瘘术，而克罗恩病是慢性肉芽肿性肠炎。

医学教科书中，两者也是在不同章节；从保险行业重大疾病定义规范看，2007年规定的定义中，并无克罗恩病，直至2021年新修订的定义中，才将克罗恩病列入重疾保障范畴，依照国家法规，发布之前已经生效的保险合同按照原保险合同继续履行。

综上，无论从临床诊断、行业规范、医学表现看，原告的疾病都不属于本次理赔范畴。故被告不应当承担赔偿责任。请求法院驳回原告诉讼请求。

法院认为

原告在被告处投保的重大疾病保险系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，依法成立并合法有效，被告应当依照约定对被保险人的损失承担相应的赔偿责任。

本案中，原告所患“克罗恩病”与保险合同中收录的“严重溃疡性结肠炎”，两者均属炎症性肠炎，但“克罗恩病”的发病范围可累及口腔至肛门的各段消化道，累及深度深，“严重溃疡性结肠炎”只累及结肠、直肠，累及深度浅，临床表现虽有不同，但综合两者的病理特征，“克罗恩病”要严重于“严重溃疡性结肠炎”。

关于保险合同中的对“严重溃疡性结肠炎”的定义及“必须采取全结肠切除和回肠造瘘术”的治疗手段，是保险人自行增加的疾病定义，系对该病的临床表现、病理特征、治疗手段进行了限缩性的解释，原告的“克罗恩病”病变累及范围广，属于慢性病，需长期反复治疗，并非结肠切除等手术可以治愈。

综上，被告应当参照重大疾病保险的约定给付原告保险理赔款，返还原告确诊后扣除的“及时予长期疾病保险”保险金474元，并豁免“两全保险”项下剩余的保费。

最终法院判决被告保险公司赔付原告及时予长期疾病保险金6万元，长期重大疾病保险金21万元，合计27万元。