确诊胆总管囊肿被拒赔

2018年5月，陈乐（化名）为自己的女儿小念（化名）购买了两份保险产品，一份人身意外伤害保险、两份附加重大疾病保险、一份附加安心住院费用医疗保险。2021年春天开始，小念因多次出现腹痛，先后到当地卫生院、当地人民医院、当地童医院就诊，被诊断为：1、胆总管囊肿，2、慢性胆囊炎，3、营养不良。2021年9月，小念作了腹腔镜下胆总管病损切除术及胆总管空腔吻合术。小念治疗结束后，陈乐向保险公司申请理赔，但保险公司对小念发生的重大疾病拒不赔偿，为维护自身的合法权益，故提起诉讼。

保险公司辩称：属于先天性疾病，免责拒赔！

附加重大疾病保险条款2.4(8)明确约定了遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常属于不承担保险责任范畴。且关于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的字体经过了双重提示，即字体加黑和添加阴影。结合小念向我公司理赔时提供的在当地儿童医院出具的病理检查报告单显示：“符合先天性胆总管囊肿”，以及陈乐又在投保单上亲笔签名予以确认，故我公司不应当对其投保前就有的先天性疾病承担理赔责任。

争议焦点：被保险人小念所患疾病是否属于保险合同约定的免责事由“先天性畸形、变形或染色体异常”

本院认为：

法律对于保险合同中免除保险人责任的条款，要求保险人在订立合同时履行提示和明确说明义务，在有陈乐签名的格式保险合同文本中，对于责任免除条款字体进行了加黑，对于“先天性畸形、变形或染色体异常”字体进行了加粗、加黑，保险公司虽然对这些内容进行了提示，但没有证据证实保险人对于这些内容如何理解进行了明确说明，“先天性畸形、变形或染色体异常”系医学范畴的专业术语，不属于普通人通过基本常识或者普通教育所能够掌握的基本知识范畴，具体范围还需要按医学文献明确说明，故该免责条款对小念不产生效力，保险公司应当按照合同约定承担保险责任。

综上，法官判决保险公司赔付原告重大疾病保险金20万元。