患心肌梗死被拒赔

2015年2月4日，小陈（化名）为自己投保了一份重疾险。

2018年8月13日，小陈因胸痛，被诊断为心肌梗死入住医院治疗，花费医疗费用总计43969.93元。出院后向保险公司主张理赔，保险公司拒不赔付。小陈无奈，特诉至法院，请求依法支持原告诉讼请求。

保险公司辩称：未达到重大疾病给付标准

根据保险条款约定，“急性心肌梗塞”释义为“指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足至少三项条件：⑴典型临床表现，例如急性胸痛等；⑵新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；⑶心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；⑷发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”

保险条款9.5约定“轻症疾病”中“不典型心肌梗塞”释义为“指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗虽然未达到重大疾病急性心肌梗塞的给付标准，但满足下列全部条件：⑴肌钙蛋白有诊断意义的升高；⑵心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波”。

被告于2018年9月10日按合同载明的轻症疾病保险金向原告给付20000元。

在没有新的指标可以评价小陈存在“心肌坏死”的情况下，武断地认为“被鉴定人小陈的病情符合重大疾病中的急性心肌梗塞条款”是不合理的，是没有依据的。原告的情况仅符合保险合同轻症疾病中的“不典型心肌梗塞”，我司已据此向原告理赔20000元。

法院认为：符合重大疾病中的急性心肌梗塞条款，赔！

本院认为，原、被告签订《人身保险合同》，原告即投保人为其本人向被告投保了相应保险项目，原、被告之间形成了人身保险合同关系，合同双方均应严格按照合同约定行使权利、履行义务。

本院依被告申请，委托司法鉴定所对原告小陈心肌梗塞是否符合双方合同中约定的重大疾病部分的相关条款进行鉴定。司法鉴定所作出司法鉴定意见书，载明：被鉴定人小陈的病情符合重大疾病中的急性心肌梗塞条款。

被告应按“重大疾病保险B款”（基本保险金额为每份50000元）、“提前给付重大疾病保险”（基本保险金额为每份100000元）约定给付原告保险金150000元，扣除被告已付20000元，被告还需支给付原告保险金130000元。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金13万元，原告合计获赔15万元。