患喉恶性肿瘤被拒赔

2016年10月2日，小乐（化名）给自己的母亲张蔷（化名）买了份重疾险，保险金额为20万元。

2017年6月14日至19日，张蔷在医院住院治疗5天，2017年6月26日，医院作出病理检查图文报告，张蔷病理诊断为鳞状细泡癌。2017年7月31日至8月25日，张蔷在眼耳鼻喉科医院被诊断为喉恶性肿瘤，事后，张蔷向保险公司提出理赔，却以“被保险人投保前未履行如实告知义务”为由拒绝理赔，为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：未如实告知，不赔！

保险公司提交了该案保单业务员出具的展业说明一份，该证据证实投保流程是由投保人小乐本人操作，我公司业务员并没有参与，投保后业务员已向投保人说明了保险责任及免责条款，张蔷并未对该证据提出异议，张蔷提到的业务员用手机进行操作是在投保人投保成功之后，并非在投保时，我司有理由相信张蔷有意歪曲事实。鉴于本案投保过程是投保人本人操作，而其在投保时隐瞒了保险公司出现身体异常的事实，故意不履行如实告知义务，导致投保流程得以顺利完成，张蔷主张我公司未对其进行询问理由不成立。而根据保险责任的规定，等待期应为2016年10月3日至2017年4月1日止，而被保险人张蔷于2017年3月24日经病理诊断为：（左室带）鳞状上皮增生伴角化，符合喉角化病。该病发生在等待期内，符合保险责任第（二）项的规定，因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，无息退还所交保险费，本主险合同终止。

法院认为

一、关于投保人的如实告知义务问题。本案中，被告在原告小乐投保时，询问被保险人张蔷是否有“持续性咳嗽”“声音嘶哑”不适症状，小乐回答为“否”。被告据此主张原告小乐未履行如实告知义务，拒绝承担保险责任。因上述询问问题较为简单，涉及的回答又系对被保险人自身身体状态的一种主观描述，而普通人在不同时间、不同情形对自身身体状态的描述、表述往往并不能完全准确一致，在张蔷其后就诊中对医生询问的声音嘶哑起始时间几次回答并不相同，即此种对被保险人自身身体状态的描述、表述具有一定的不确定性。被告在签署保单过程中，虽向投保人询问了张蔷的身体状况，但并未向张蔷明确解释说明何时、何种情形属于“持续性咳嗽”“声带嘶哑”。并且，对如属于“持续性咳嗽”“声带嘶哑”而未如实告知，则将导致保险期内获病不能得到赔偿等后果。在现有证据不能证实小乐、张蔷存在故意隐瞒或者预谋骗取保险金的情形下，不能仅以投保人陈述不符为由认定张蔷未履行如实告知义务。

二、关于保险合同的等待期问题。案涉保险合同虽然约定“主险合同生效之日起180日内，被保险人因疾病发生恶性肿瘤或因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任”，但就该条款中的何种疾病属于导致恶性肿瘤的相关疾病并未明确说明。张蔷于2013年3月24日在第一医院就诊，病理诊断结果为“（左声带）慢性炎症，局灶鳞状上皮高级别上皮内病变；（右声带）慢性炎症伴鳞状上皮轻度不典型增生；（左室带）鳞状上皮高级别上皮内病变”。

三、被告未能举示足够的证据证实上述诊断结果属于必然导致恶性肿瘤发生的疾病，亦即不能认定上述就诊属于“因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊”。被告以张蔷在等待期内出现恶性肿瘤相关疾病为由，驳回张蔷的诉讼请求依据不充分，被告提供的案涉保险合同对“导致恶性肿瘤的相关疾病就诊”描述不清，缺乏相应的具体疾病内容，应承担相应不利后果，按保险合同约定赔偿张蔷保险金。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金20万元。