——前言——

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（下称睡眠呼吸暂停综合征）是一种常见的睡眠障碍，其特征在于在睡眠过程中呼吸暂停和低通气事件的频繁发生。这些事件不仅干扰了患者的正常睡眠模式，还可能导致如白天嗜睡、头痛、焦虑和抑郁等问题。然而，对于许多患有这种疾病又有健康险的人来说，面临的挑战远不止于此。

这些患者在申请理赔后时常被拒，理由是他们的夜间血氧饱和平均值没有达到条款要求的低于85％。这个看似简单的数字，却成了许多睡眠呼吸暂停综合征患者理赔过程中的绊脚石。

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案情概况

投保险种：重大疾病保险

出险事由：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

拒赔理由：不属于保险责任

争议金额：18万元

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案件时间线

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投保

2020年10月，胡彬（化名）为自己投保了一份重大疾病保险，基本保额60万元，保险合同约定被保险人在等待期后经医院及专科医生初次确诊患本合同定义的轻症疾病，将按照本合同基本保险金额的30%向疾病保险金受益人给付轻症疾病保险金。

“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”为合同约定轻症疾病之一。

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出险

2021年12月，胡彬被医院诊断为重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴重度低氧血症，其睡眠呼吸检测报告显示：基准血氧值96.9%，平均血氧值93.2%，最低血氧值74%，最高血氧值100%。

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理赔

2021年12月，胡彬向保险公司申请理赔，之后保险公司出具《不予受理通知书》以发生事故不在保险责任范围内，拒绝理赔。

（不予受理通知书）

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咨询

2022年 3月，胡彬通过网络找到「理赔帮」咨询，在听取理赔帮的案情分析后，胡彬决定委托理赔帮团队律师起诉保险公司。

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结果

2023年11月，经法院审理判决保险公司应赔付胡彬保险金18万元。

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庭审纪实

争议焦点

在胡彬夜间血氧饱和平均值高于85%的情况下，其所患疾病是否属于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，保险公司能否以此拒赔？

保险公司辩称

保险合同中轻症疾病第 28 条阻塞性睡眠呼吸暂停综合征明文规定:“经多导睡眠检测仪监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，须满足下列全部条件：(1)必须正在接受持续正压通气(CPAP)呼吸器之夜间治疗；(2)必须提供睡眠测试的文件证明，显示呼吸暂停低通气指数(AHI)>30及夜间血氧饱和度平均值小于85%”。

而原告的睡眠检测报告中血氧饱和度分析明确载明平均血氧值为93.2%，明显高于保险合同中约定的85%，故原告患病情况未达理赔标准，被告不承担保险责任。

法院判决要旨

法院采纳了原告的观点，并支持了原告的诉讼请求，判决被告保险公司赔付原告轻症疾病保险金18万元，保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判。

（最终判决结果）

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小帮手看法

理赔帮多次帮助睡眠呼吸暂停综合征患者解决理赔难题，我们不禁思考，这些数字背后是否真实反映了患者的真正困境？夜间血氧饱和度或许是一个客观的指标，但是否足以捕捉患者在白天生活中所承受的各种压力和困扰？

睡眠呼吸暂停综合征的病患往往默默承受着更为深刻的身心负担。白天的嗜睡并非仅仅是因为夜晚的呼吸事件影响了他们的休息，更是因为这无声的困扰渗透到了他们白天的生活。头痛、焦虑和抑郁，成了他们无法避忌的梦魇，更会引起患者全身多系统损伤，导致冠心病、高血压、糖尿病等多器官、多系统的并发症，这一切都不是简单的血氧数值所能捕捉的。

我们需要更深刻地理解，他们的痛苦不仅仅是夜晚呼吸的阻塞，更是对生活质量的侵蚀。或许，保险公司应通过更人性化的方式，建立更全面的理赔评估机制，更好地为患者提供保障，让患者感受到更多的关怀与支持。