患结肠癌被拒赔

2022年10月20日，叶丹（化名）给自己买了份重疾险。

2022年10月21日，叶丹入第二人民医院消化内科治疗，后转入胃肠外科治疗。同年10月26日，该院对叶丹出具《快速石蜡病理诊断报告单》，该报告单载明，病例诊断：（乙状结肠）绒毛状管状腺癌，腺体重度异型增生，局部癌变（高分化腺癌）。同年10月30日，该院对叶丹进行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，手术记录载明，术前诊断、术后诊断均为乙状结肠癌，术后标本送病理检查。同年11月3日，该院作出《常规病理诊断报告单》，该报告单载明，标本名称：乙状结肠癌根治性切除标本；组织学类型及分级：腺癌，中分化；……2022年12月3日，保险公司出具理赔决定通知书，为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：投保前已确诊，不赔！

被告公司基于保险期间为2021年11月1日0时至2022年10月31日24时微医保重疾险保单已给付原告重大疾病保险金30万元。2.被告公司在本案中不承担原告主张的特定疾病保险金给付责任。原告于2022年10月21日住院治疗并检查出癌症，案涉的保险合同保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时，原告确诊的特定疾病未发生在保险期间内，原告主张被告公司给付特定疾病保险金缺乏依据。3.原告自2019年在被告公司投保重大疾病保险，2022年投保的保单是原告第四次投保，前三次投保中原告均只投保了重大疾病保险，本案案涉的保险合同中新增了特定疾病保险和轻症疾病保险，保单中特别约定续保时首次加购特定疾病保险和轻症疾病保险金责任的，特定疾病保险和轻症疾病保险金责任同样受等待期的限制，约定的等待期是自合同生效之日起90天内为等待期，即使特定疾病发生在保险期间内，也在等待期内，故被告公司不承担特定疾病保险金给付责任。

且原告未履行如实告知义务，对特定疾病保险不同意承担保险责任，该保单重大疾病保险终止，解除其他合同。理由是：被保险人投保前确诊恶性肿瘤，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据保险法第十六条作出以上决定。

争议焦点：

1. 原告在本案中所主张的特定疾病是否发生在保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时的保险合同保障范围内。

2.如原告所主张的特定疾病发生在案涉上述保险期间范围内，原告所发生的特定疾病是否因被告所主张的等待期，进而免除被告给付30万元特定保险金的责任。

法院认为

关于争议焦点1，本院认为，应当认定原告叶丹在本案中所主张的特定疾病发生在案涉保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时的保险合同保障范围内，理由如下：

第一，被告虽抗辩根据案涉保险条款6.1条之规定，案涉附加险所保障的特定疾病是指在本附加险合同的责任有效期间内经医院的专科医生明确诊断初次罹患下列疾病或在医院初次接受下列手术，而原告手术时间为2023年10月30日，该时间亦在保险期间之前，故被告不应理赔。经本院审查上述保险条款，该6.1条中所指“明确诊断初次罹患下列疾病”应指该条（一）特定恶性肿瘤、（二）较重急性心肌梗死、（三）严重脑中风后遗症、（六）严重慢性肾衰竭、（七）严重非恶性颅内肿瘤中的疾病，而在医院初次接受下列手术应指的是（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术、（五）冠状动脉搭桥术中的手术，而本案中原告所患的特定疾病系第（一）项下的结直肠恶性肿瘤，故确定本案原告的特定疾病是否发生在保单项下的保险期间的评判应以特定疾病的确诊时间是否发生在案涉保险期间为准，而非手术时间。

第二，第二人民医院作为三甲医院，其科室医生具有医学专业知识，其出具的检验报告具有专业性。该院医生在本院调查中根据两份报告认定的叶丹确诊乙状结肠癌的时间节点的陈述具有专业性。被告虽不认可医生的观点，但并未提供充分证据证明该院报告或专业医生陈述存在明显错误的情形，故该院科室医生根据该院报告认定2022年11月3日为叶丹患病确诊日期的意见应当予以采信。

第三，根据被告2022年12月3日出具的理赔决定通知书，其对原告投保的重大疾病保险同意承担保险责任，正常给付保险金300000元。根据该决定书中载明的保单号码，该保单系原告在被告处投保的保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时的保单，并非被告代理人抗辩的基于保险期间为2021年11月1日0时至2022年10月31日24时微医保重疾险保单向原告给付重大疾病保险金30万元的保单作出理赔，由此可见，被告在作出理赔决定时，亦认可原告的疾病发生在承保的保险期间内，即2022年11月1日0时至2023年的10月31日内。

第四，被告出具的上述理赔决定通知书中载明的对案涉特定疾病保险金不予理赔的理由是：“被保险人投保前确诊恶性肿瘤，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据保险法第十六条作出以上决定。”根据我国保险法第第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。所以原告如实告知义务需以被告保险公司就有关情况提出询问为前提，被告没有证据证明其向叶丹询问后叶丹未如实告知，且即使被告向叶丹提出询问，叶丹参保案涉保险时间为2022年10月20日，被告并无证据证明叶丹在参保前已经被确诊恶性肿瘤，不能认定叶丹未如实告知。

此外，关于原告所主张的根据保险法相关司法解释规定，应当保护“空白期”被保险人相关权益的观点，本院认为，上述规定适用的条件与本案情形不同，本案被告已经同意承保，案涉保险合同已生效，且对保险期间有明确约定，原被告应当依据约定的保险期间确定各自的权利义务。

关于争议焦点2，本院认为，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，案涉保单中关于等待期的特别约定条款明显减轻或免除保险人责任，属于免除保险人责任的条款。被告未能提供证据证明其已经尽到明确的提示说明义务，故该等待期的约定对原告不产生法律效力。故即使原告确诊的特定疾病发生的等待期内，被告亦不能以此为由拒绝赔偿原告特定疾病保险赔偿金。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金30万元。