九级伤残因未达到理赔标准被拒赔

赵轩（化名）于2020年5月16号在保险公司买了意外险。

2021年5月4号，赵轩在家干活时不慎从梯子上滑落导致左踇趾受伤，被送至当地医院进行治疗，经诊断赵轩左足蹲趾缺损，住院治疗18天。事后赵轩找到保险公司申请理赔，但只给付了本次受伤花费的医疗费用，其他损失一直没有赔偿。赵轩为保护自己的合法权益，遂将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：未达理赔标准，伤残鉴定标准不符合合同约定

本公司是本着实事求是的原则，在客户出险的情况下，这样依据保险合同原件提供的病历，包括住院大病历、门诊病历及伤残鉴定书等，经公司审核后下发性审查结论，并此疾病核定是否赔付及赔付具体金额。而被保险人的伤残鉴定标准不符合合同约定，故不予赔付。

法院：抗辩不成立，赔！

争议焦点：伤残等级标准应如何确定

法院认为，根据双方保险合同中的约定，“根据《人身保险伤残评定标准及代码》对伤残进行评定，确定伤残等级及给付比例，按本项责任的基本保险金额乘以该比例给付意外伤残保险金”。诉讼中，原告对其伤残等级、后续诊疗项目、护理期限、营养期限、误工期限申请司法鉴定，本院依法委托司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：原告的伤残等级为九级伤残、后续诊疗项目建议根据临床实际情况确定、护理期限为45日、营养期限为75日、误工期限为135日。

根据本案司法鉴定意见书中载明，本案司法鉴定意见书伤残等级系根据2016年4月18日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、部、司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》之标准，认为原告构成九级伤残。在本案司法鉴定过程中，本院对鉴定机构的选取、鉴定检材的质证等事项均通知到双方当事人，在司法鉴定过程中，被告作为保险公司，对于人身保险伤残通用标准系明知，但在鉴定过程中均未对鉴定伤残标准提出异议，因此，对于被告抗辩伤残鉴定标准不符合合同约定，不予采纳。

本案原告因意外构成九级伤残，属于保险责任范围，亦在保险期间，因此，被告应当按照保险合同的约定支付保险金，因此，被告应当给付原告保险金为20万元×0.2=4万元，

综上所述，法院判决被告保险公司赔付原告保险金4万元。