人保健康拒赔案例，房间隔缺损出险理赔遭拒

2018年11月，唐翠（化名）通过互联网支付宝平台在人保健康处为自己投保《好医保-长期住院医疗》保险计划，往后两年保险公司方均通过自动扣款的方式收取续保保费，但每次续保均未按《保险法》等相关法律法规的规定就免责条款向唐翠进行提示和明确说明。

2021年1月，唐翠因病入住当地医院，出院诊断为：中央型房间隔缺损（卵圆孔型）、高脂血症。共计花费医疗费27215.46元。因疾病发生在保险期内，唐翠向人保健康提交了理赔资料，但被拒赔，对于本次拒赔，唐翠认为其侵犯了自己的合法权益，遂将保险公司诉至法院。

房间隔缺损书先天性畸形，属于免责情形

庭审中，被告保险公司辩称，原告此次出险确诊的中央型房间隔缺损（卵圆孔型）疾病是先天性畸形，属于保险合同中不予赔付的情形。

“案涉保险合同第2.6条《责任免除》约定：被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形等引起保险事故，保险人不承担给付保险金的责任”

而涉案保险产品在投保页面对免责条款进行了明确的提示和说明，保险条款合法有效。原告首次投保操作过程中，投保页面一直设有区别于其他颜色字体的《投保须知》、《服务协议》、《保险条款》的提示，均对《责任免除》作出了加粗加黑字体或加下划线，区别于其他内容的提示，其中就包括了先天性畸形不予赔付的内容。整个投保流程，被告对免除和减轻本公司的条款均向投保人作了明显提示和说明；

即使原告符合理赔条件，保险公司应当赔付的保险金也为14149.38元。在双方签订的电子保险单中，已约定免赔额1万元，原告花费的医疗费27215.46元中，医保统筹支付了3066.08元。如原告符合理赔条件，被告赔付的保险金也需扣除免赔额和医保统筹费用（27215.46元-1万元-3066.08元=14149.38元）。被告提供的涉案保险产品为互联网保险产品，被告已向社会公众全面公示、履行了告知义务。

争议焦点：原告唐翠投保时，被告保险公司对有关免责条款是否有明确提示和说明。

法院：未做提示和说明，免责无效

关于保险责任，被告认为原告所患疾病属于保险合同约定的保险人免责类疾病，但投保时原告符合保险公司的健康要求，也没有违反如实告知的义务。

对于被告认为其已对免责条款进行了明确告知和说明，此举证责任在于被告。无论线上还是线下订立保险合同，对保险合同中免责、限责的条款，保险人都应当作出足以引起投保人注意的提示，并对此类条款的内容向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。而在本案中被告无法举证，法院不予采信。

最终法院判被告中国人民健康保险股份有限公司向原告唐翠支付保险金24149.38元。