一个拒赔案件背后，都有一个不幸的故事，甚至一笔理赔款承载了一个家庭的希望。

理赔帮自2018年成立以来，已帮助用户成功处理拒赔案件1000多件，这一方面离不开广大用户的信任；另一方面，得益于平台拥有一批业务水平精湛、办案经验丰富的入驻律师，是他们尽心尽责地办好每一个案子，将故事和希望浓缩在一纸判决文书里，呈现在委托人的面前。

理想结果的背后是高级的努力。

律师在接案之初，就要全面、细致地分析案件，更要系统思考需要采取哪些诉讼策略和措施，并贯穿于接下来的整个办案过程，于是，诞生了一个个的胜诉案件。

近期，我们邀请平台入驻律师参与写作，推出《办案手记│我是如何把XXXX案子办下来的》系列文章，以案件主办律师的视角，分享其办理案件的故事和经验，希望对大家有些帮助作用。

今天是本系列文章的第一期，将由该案主办律师李律师分享一起“睡眠呼吸暂停低通气综合征”因“夜间血氧饱和度平均值”不符合保险条款条件而导致轻症被拒赔的案例。

01先对该疾病做个科普

睡眠呼吸暂停低通气综合征（Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，SAHS），又称睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS），是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是夜间发生多次呼吸暂停或呼吸减弱，导致睡眠质量下降。

SAHS的发病机制主要与上气道阻塞有关。在睡眠时，舌头和咽喉软组织松弛，容易导致上气道狭窄或闭合，导致氧气供应不足和二氧化碳排出不畅。当上气道完全闭塞时，会发生呼吸暂停，当上气道狭窄时，则会发生呼吸减弱。这些事件会引起人体的反射性唤醒，使睡眠质量受到影响，并且还会引起昼间疲劳、注意力不集中、记忆力下降等一系列影响。

SAHS是一种常见的疾病，尤其在肥胖人群中更为普遍。其他危险因素包括老年、男性、家族史、饮酒和吸烟等。SAHS的治疗方法包括改变生活方式（例如减肥、戒烟、戒酒）、使用口腔保健器和使用持续气道正压通气等。对于重症患者，还可以考虑手术治疗。如果不及时治疗，SAHS会对心血管系统、代谢系统等造成损害，增加心血管疾病和糖尿病等慢性疾病的风险。

02基本案情

投保：2019年2月，吴辉（化名）以自己为被保险人在某保险公司处投保了一份重大疾病保险。而“严重阻塞性睡眠窒息症”属于保险合同列明的轻症疾病之一。

保险合同轻症疾病保险的保险责任为“若被保险人因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所列的轻症疾病，我们将按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。

出险：2021年4月，吴辉被确诊患有重度睡眠呼吸暂停低通气综合症。
理赔：2021年5月，吴辉出院。出院后向保险公司申请理赔，之后保险公司出具《理赔决定通知书》，以吴辉未达到条款约定的轻症责任为由不承担轻症疾病保险金赔偿责任。

（理赔决定通知书）

为什么会被拒赔

保险公司给出的拒赔理由是未达理赔标准，根据保险合同中“严重阻塞性睡眠窒息症”约定为：须由相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，并符合以下两项条件：

（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器之夜间治疗；

（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示ahi>30及夜间血氧饱和平均值＜85”。

（案涉条款）

随后我翻阅吴辉的病历，发现吴辉的夜间血氧饱和平均值为90%，与合同约定的小于85%不符，所以才会被保险公司以未达理赔标准拒赔。

随后我翻阅吴辉的病历，发现吴辉的夜间血氧饱和平均值为90%，与合同约定的小于85%不符，所以才会被保险公司以未达理赔标准拒赔。

（相关检测数据）

案情分析

在医学上，夜间血氧饱和平均值大于85%并不能完全排除重度呼吸睡眠低通气暂停综合征的可能性，因为该病的诊断不仅仅依赖于血氧饱和度，还需要综合考虑其他因素，如呼吸暂停低通气指数（AHI）、呼吸暂停低通气指数占总睡眠时间的百分比、最低血氧饱和度、睡眠结构等因素。

根据国际上对于重度呼吸睡眠低通气暂停综合征的诊断标准，其诊断需要满足以下条件之一：

AHI≥30次/小时，且相关症状明显，如白天嗜睡、头痛、记忆力减退、焦虑等；或者AHI≥15次/小时，且伴有明显的相关症状以及另外的并发症，如高血压、心脏病、脑血管疾病等。

因此，即使夜间血氧饱和度平均值大于85%，如果AHI≥30次/小时，或者AHI≥15次/小时并伴有相关症状和并发症，也可以诊断为重度呼吸睡眠低通气暂停综合征。反之，如果夜间血氧饱和度平均值在正常范围内，但AHI≥30次/小时且伴有相关症状和并发症，也可以诊断为重度呼吸睡眠低通气暂停综合征。

（出院诊断）

吴辉已经根据通行的医学诊断标准被确诊为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，即严重阻塞性睡眠窒息症是无可争议的事实。

在法理上，案涉条款除约定须满足专科医生医学专业诊断外，还增添了该疾病治疗方法和非通行的医学诊断标准作为附加条件，明显加重投保人责任，减轻保险公司责任，这种既要又要的条件，违背了公平原则，属于《中华人民共和国保险法》第十九条约定的无效条款。

第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

同时，中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条规定，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势”。“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

综上来看，本案保险公司拒赔是值得商榷的，通过司法途径索赔被支持的可能性较大，便接受了吴辉的委托。

05案件结果

之后，我们便对保险公司提起了诉讼，法院也支持了我们的诉请，最后判决被告保险公司应赔付原告吴辉保险金12万元，保险公司不服一审判决提起上诉，二审维持原判。

（一审判决）

（二审判决）

案件总结

其实，保险公司对疾病添加理赔附加条件的行为，本质上是为了规范理赔流程，以减少理赔纠纷的发生。在保险合同中，也不乏像本案这种为理赔添加附加标准的条款，这些条款明确列出被保险人所需满足的条件才能获得理赔，如疾病种类、治疗方式、住院天数、患病程度等。 以下是一些条款示例：

然而，过于严苛的理赔标准可能会对被保险人造成不必要的经济负担和精神压力。

尤其对于重大疾病而言，由于临床诊断方法和治疗方案的多样性，单纯的某项指标并不能完全反映疾病是否已构成重大疾病，而且某些条款还规定需使用特定治疗方法才能获得理赔，进一步加重了被保险人的负担，这样的赔付标准的科学性和准确性都存在一定的问题。

因此，在制定理赔标准时，保险公司应合理、科学地设置条件，避免过度苛刻，尽可能照顾被保险人的利益，同时也要考虑保险公司自身的风险控制。

同时，我们在购买保险时，需要仔细阅读保险合同中的条款和细则，了解保险公司对于不同疾病的理赔标准和要求。如果发现保险公司的赔偿标准与医学诊断标准不一致，需要及时与保险公司进行沟通和协商诉至法院维护自己的权益。