重病得治，理赔遭拒

2018年07月，方云（化名）为儿子小方投保了一份重疾险，2021年7月小方因出现阵发性腹痛送至当地儿童医院急诊治疗，入院诊断为“胆总管囊肿并胆管炎、胰腺炎”，入院后完善相关治疗进行了“腹腔镜下胆总管囊肿切除术、胆囊切除、肝总管、空肠Roux-en-Y形吻合术”胆道重建术，2021年8月出院，出院诊断为“胆总管囊肿、胆囊炎、急性胰腺炎、胆总管结石、胆囊结石伴有急性胆囊炎”。出院后方云向保险公司申请理赔，保险公司于9月出具《理赔决定通知书》，以小方所患疾病“胆总管囊肿”属于保险条款责任免除事项为由拒绝支付重大疾病保险金及重大疾病陪护保险金并单方解除保险合同。为此方云将保险公司诉至法院以维护自身权益。

庭审中被告保险公司依旧称，保险合同有效，但是小方所患的疾病不属于保险范围，属于先天性疾病，其不应承担保险责任。

法院：不免责，未说明！

本案的争议焦点有两个：一是小方所患疾病是否属于保险合同约定的免责情形；二是保险公司是否对相关免责条款尽到提示说明义务。

关于争议焦点一，被告主张小方所患疾病为先天性疾病，属于保险合同免责疾病情形中的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”。法院认为，原告举证的医院住院病案并未显示小方所患疾病属于先天性疾病，而被告举证的病理检查报告单病理诊断为：送检组织结合临床符合先天性胆总管囊肿，但报告单注明：本报告仅供临床医师参考，不做其他证明，需病例医师签字确认后生效。故被告仅凭单一的病理检查报告单，在未有其他权威证据佐证的情况下，不足以证明原告所患的疾病属于先天性疾病。

关于争议焦点二

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

案涉人身保险合同多达174页，内容繁多，且包含大量医学专业术语，普通人很难理解。被告虽对免责条款中的“先天性畸形、变形或者染色体异常”进行加粗处理，也在页面下端小字备注“先天性畸形、变形或者染色体异常”依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但是在投保时被告并未向原告提供这一专业文件，也未提供其他证据证明就该免责条款以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释和说明，因此，被告对该免责条款未尽到解释说明义务，该格式条款不生效。

综上，法院判决被告保险公司扣除已退还保险现金价值还应赔付原告保险金45.8万余元。