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因房间隔缺损属先天性畸形,理赔时保险公司以责任免除为由拒赔怎么办?

2023/2/3

重疾险拒赔案例,患房间隔缺损理赔遭拒

乔兴(化名)的妻子为其投保了一份医疗险。之后乔兴因头痛前往医院治疗,被诊断为房间隔缺损(继发孔型),出院后乔兴就此事向保险公司申请理赔,但遭到拒绝。为维护自己的权益,乔兴遂将保险公司诉至法院。


庭审中,被告保险公司辩称:

1.原告本次住院治疗符合合同约定的免除保险人责任的情形,因此被告依约不承担保险责任。涉案保险条款约定因先天性畸形住院治疗所产生的医疗费,保险公司不承担保险责任。该约定在合同中以加黑加粗字体印刷,对投保人做了特别的提示说明。

2.原告乔兴出院诊断房间隔缺损(继发孔型),符合合同约定的免除保险责任的情形。对先天性畸形、变形和染色体异常的释义不属于免责条款,《ICD-10》是国际公认的卫生信息标准分类,并非是保险合同中的格式条款内容,更不是保险合同免责条款内容,被告没有履行提示说明义务的必要,也没有向投保人提供《ICD-10》的义务。


法院:保司未就免责条款做提示说明

根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

综合本案查明的事实,首先,原告提交的病历中并未显示原告所患疾病属于先天性疾病;其次,虽然涉案保险条款中针对先天性畸形进行了释义,但该释义为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定”,而针对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的内容,被告并未向原告明确提示告知和解释说明。

综上所述,被告提交的证据不能证明其在原告投保时对其主张的免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,故其主张的上述免责条款不产生效力。

最终法院判决被告保险公司应依照保险合同约定向原告赔付保险金41198.04元。

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