基本案情

投保情况：2019年4月17日,投保人林风（系原告李花之子）通过支付宝APP为原告李花购买某保险公司的长期住院医疗保险，保险合同约定林风（化名）作为投保人，李花（化名）为被保险人，保险金额400万元，保险期间为1年。

出险情况：2019年5月24日，原告李花因摔伤到人民医院住院治疗，经诊断原告左股骨胫骨折，入院记录记载原告李花自幼患有小儿麻痹症（又名脊髓灰质炎），现左下肢变细，足部畸形。2019年6月11日，原告李花出院。住院期间原告李花共花费69184.61元，除河南省城乡居民医疗保险住院报销22600.6元,原告自费46584.01元。

理赔情况：出院后，原告李花向被告保险公司申请理赔，被告保险公司以原告李花在投保时故意不履行告知义务即其患有遗传疾病小儿麻痹症为由拒赔。

经多次协商未果，随将保险公司诉至法院。

法院审理

保险公司认为

1. 原告李花自幼患有小儿麻痹症，左下肢短缩畸形。该事实在原告2019年人民医院的治疗病历资料可以证实。我公司的健康告知询问第二条表明为“被保人正在或曾经患有下列疾病或症状：甲乙类法定传染病”，在普通的成年的消费者的日常理解下均可得知。本产品虽为线上自助产品，但同时设有智能核保评估功能，设有“脊髓炎”选项（小儿麻痹学名脊髓灰质炎），但原告在智能核保时并未告知勾选。
2. 原告既知患病的事实情况下，根据《保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。原告自幼患病，则可知投保人系故意未如实告知，我公司不承担保险金给付责任。

法院观点

保险公司在设立格式合同的健康告知中列举了肿瘤、瘫痪、精神病、甲乙类传染病，但对甲乙类传染病包括的类型未明确列举，虽然脊髓灰质炎属于国家法定的乙类传染病，但国家法定确定的乙类传染病多达20余种，非专业人员并不能知晓乙类传染病的种类，应认定保险人未尽到明确告知义务，对保险人设立的免责条款，不发生效力，保险人对被保险人在医保报销后的医疗费应承担赔付责任。

最终判决：保险公司应按照保险合同约定支付原告李花医疗费46584.01元。