基本案情

案外公司为员工投保团体人身保险，含住院补充医疗（保额3万，免赔额0元，赔付100%）及补充百万医疗（保额50万，免赔额3万，赔付100%）。保险期间内，原告因双侧膝关节疾病住院治疗，产生医疗费用10.9万元（个人支付7.4万元）。原告申请理赔后，保险公司以“矫正手术属免责范围”为由拒赔。原告主张保险公司未尽免责条款提示义务，且治疗属合理必要，不属免责情形，诉请支付保险金7.4万元（含住院补充医疗3万元及补充百万医疗4.4万元）。

?保险公司拒赔理由

1. ?免责条款适用：认为原告手术属“矫形手术”，符合合同免责条款。
2. ?既往症未告知：主张原告疾病系多年未告知的既往症，投保时未如实告知健康状况。
3. ?保险金额争议：辩称补充医疗保额上限为3万元，需扣除3万元免赔额及自费药物费用，且疾病未达重大疾病标准。
4. ?第三方责任：称与案外公司签署协议，约定特定期间内赔款由案外公司承担。

?法院判决理由

1. ?免责条款效力：保险公司未对“矫形手术”作出明确界定，亦未举证证明已履行免责条款的提示说明义务。根据《保险法》第十七条，免责条款无效。法院采纳原告主张，认为手术系针对确诊疾病的必要治疗，非单纯矫形，且应作有利于被保险人的解释。
2. ?既往症认定：投保单中未包含对既往症的明确询问，无法认定原告存在未如实告知情形。保险公司举证不足，既往症抗辩不成立。
3. ?保险金额计算：补充医疗保额3万元无争议，应予赔付。补充百万医疗部分，扣除3万元免赔额后，剩余4.4万元符合赔付标准。保险公司主张“年免赔额”为单次扣减3万元，与条款中“年度累计免赔”通常解释不符，法院支持按年度免赔额计算。
4. ?第三方责任抗辩：保险公司与案外公司的协议属内部法律关系，不影响其对被保险人的赔付义务，被告可另行追偿。

?判决结果

法院判决保险公司向原告支付保险金44331.12元?（住院补充医疗3万元+补充百万医疗44331.12元），并于判决生效后十日内履行。