患左肺肺大泡被拒赔

2019年7月23日，小杰（化名）的妻子为其投保了份重疾险。

2020年3月30日，小杰因“活动后出现急促8天”就诊于当地医院，被诊断为右肺上叶磨玻璃结节，左上胸膜增厚伴钙化，左肺肺大泡。并于住院期间进行了全麻下胸腔镜下左肺大泡切除术，于2020年4月11日出院。出院后小杰申请理赔被拒，为维护自身合法权益，故将保险公司诉至法院。

保险公司辩称：不属于重大疾病保险的保障范围，拒赔！

一、根据双方签订的人身保险合同的约定，原告所确诊的左肺肺大泡不属于重大疾病保险的保障范围，我司不应向原告支付160000元的保险金。2019年7月25日，原告妻子以原告（保单销售人员）为被保险人向我司投保重大疾病保险保险产品。根据原告民事起诉状及病案资料记载,其于2020年3月30日至2020年4月11日在第一人民医院住院,并在住院期间被确诊患有“左肺肺大泡”病症。

二、重大疾病保险条款第2.5条及6.11条明确约定了重大疾病的范围及定义，该部分内容确定了保险责任范畴，非免责条款,上述条款并未限制或损害被保险人利益亦未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应承担的风险与损失。根据双方依法成立的人身保险合同的约定,无论是重大疾病还是轻症疾病，均未为将肺大疱纳入保障范围，即原告所患病症不属于“重大疾病保险”的保障范围。

三、中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（与2007年确定的重疾定义范围的基础上新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病）也未将肺大疱列入重大疾病的保障范围；故我司不应向原告支付保险金160000元。

四、我司在投保人（原告妻子）投保时已尽到明确说明义务。根据我司在原告妻子投保后与其进行的录音回访,投保人已确认其阅读并理解投保提示书、保险条款的内容，已清楚这份保险的保险责任、责任免除以及风险提示;并且结合保险合同送达回执、人身保险投保单、人身保险投保提示书等足以证明我司对合同条款、保险责任、责任免除等内容对投保人秦艳霞尽到了明确说明义务，且人身保险投保单、人身保险投保提示书及保险销售人员报告书中均显示案涉保险的销售人员为原告。

五、根据以上内容，原告要求我司给付保险金无任何事实和法律依据，本案诉讼费用理应全部由原告承担。综上所述，原告的各项诉讼请求无任何事实和法律依据，请贵院依法查清事实，驳回原告全部诉讼请求。

争议焦点：被保险人所患疾病是否属于保险合同重大疾病的理赔范围。

法院认为

首先，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《中华人民共和国民法典》第四百九十七条：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”

对照本案，保险合同是由被告提供的格式合同，原、被告签订投保单后，由被告事后打印制作保险合同，保险合同多达57页，其内容繁杂程度非常人所能了解。案涉保险合同涵盖有关于左肺肺大泡的内容，但对左肺肺大泡的类型及保障范围作出了限制性条件规定，根据有关保险法司法解释的规定，案涉有关左肺肺大泡限制性条件的规定显属减轻或免除被告保险责任的条款，被告对该项免责性内容依法负有提示和说明的义务。现被告所举证据（保单回访录音、保单送达回执书、人身保险投保提示书、保险销售人员告知书等）不能证明被告将保险合同条款特别是对每种疾病的解释和限制，完全向原告作出解释说明，不足以证明向原告尽到了必要的提示和说明义务，故被告应当承担举证不利后果。

其次，重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念，就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大或难以治愈长期对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。本案中，保险条款释义只是列举了若干种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病范围，没有对不确定概念解释时设置通常应用的兜底条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

案涉合同条款中肺泡蛋白质沉积症类别划分及限制条件显然超出常人对于肺泡蛋白质沉积症的认识，原告作为非医学专业人士，如要求原告对肺泡蛋白质沉积症作出专业理解，则明显不合理的加重了其责任。为此，案涉保险合同关于肺泡蛋白质沉积症保障类型的限制应属于提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的情形。又从原告的住院治疗情况来看，其所患左肺肺大泡等严重疾病及并发症，住院治疗期间及出院需要长期用药，该疾病对原告的身体和生活造成了重大影响，应属于常人通常理解的重大疾病。故，对于原告所患左肺肺大泡应做属双方保险合同重大疾病范围的理解；被告辩称原告所患疾病非保险合同约定重大疾病并拒赔的理由，本院不予采信。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金16万元。